快速眼动期睡眠行为障碍2例

快速眼动期睡眠行为障碍2例

栾晓满尹建永

井陉县中医院河北省石家庄市井陉县050300

[关键词]:快速眼动期睡眠;行为障碍

一.临床资料

病历一:张xx,女性,63岁,出现睡眠中尖叫、手脚不自主抽动3月。既往有高血压、糖尿病病史,半年前遭遇家庭变故,抑郁寡欢。3月前,出现睡眠中喊叫、拳打脚踢,手脚不自主抽动,强行唤醒后自诉梦境中有相似行为。每周平均发作3-4次,严重时每晚发作1-2次。于当地医院诊治,查脑电图、颅脑CT、MRI、血生化、血糖均未发现异常,考虑癔症,给予谷维素口服,并嘱家人加强关怀。经上述治疗后,患者症状无好转,遂入我院。行多导睡眠图显示REM睡眠期可见肌张力增高,颏肌出现大量动作电位,肢体活动显著增多。脑电图未见明显痫样放电。诊断:快速眼动期睡眠行为障碍。给予保证睡眠环境安静、安全,必要心理疏导,氯硝西泮0.5mg,每晚一次,口服。住院10天,未再发作。随访至今,病情稳定。

病历二:王xx,男性,68岁,出现睡眠中喊叫、翻滚、拳打脚踢2年。既往有高血压、脑梗塞病史。2年前,出现睡眠中异常行为,尖叫,拳打脚踢,翻滚坠床,甚至试图点火烧床。曾因坠床致肋骨骨折。醒后对过程不能回忆。症状呈间歇性发作,曾因恐惧伤人及自伤在睡眠前采取自我束缚,仍不能避免症状发作。因此终日抑郁,惧怕入睡,导致血压升高,情绪烦躁,严重影响生活质量,多次查动态脑电图均无异常。多导睡眠图显示REM睡眠期肌张力增高,不出现肌张力丧失,下颌肌电活动增多,REM睡眠密度和数量增加。诊断:快速眼动期睡眠行为障碍。给予氯硝西泮0.5mg,每晚一次,口服,住院2周,未再发作。随访3年,患者未再出现睡眠期行为异常,但逐渐出现双手静止性震颤、少动、动作迟缓、走路姿势不稳、嗅觉减退,无认知功能障碍及痴呆,经上级医院诊断为帕金森病,给予普拉克索口服。

讨论:

正常人据脑电图、眼球活动、肌电图和自主神经功能等变化,将睡眠分为不同的阶段,每个阶段反应不同的睡眠深度,而且每一阶段的时限也各不相同。每一睡眠周期分为非眼球快速运动睡眠(NREM)和眼球快速运动睡眠(REM)[1]。.非快眼动期时,肌张力降低,无明显的眼球活动,脑电图显示慢而同步,此期被唤醒则感困倦。眼球快速运动睡眠又称清醒睡眠期,此期仍在深睡眠中,但此时出现眼球较快的水平活动,肌电仍抑制,肌张力仍消失。脑电图以α波为主,混有低幅快波。此期有自主神经系功能变化,血压升高,呼吸不规则,可出现丰富多彩的梦,此期唤醒后,意识清醒,无倦怠感,能清楚的回忆梦的内容。睡眠与人的健康息息相关,是维持人体生命的极其重要的生理功能。在当前的快节奏生活方式及社会生存压力下,许多人都患有睡眠方面的障碍,成年人出现睡眠障碍的比例高达30%。长期存在睡眠障碍的病人会引发焦虑、抑郁、精神状态差甚至出现精神性疾病、内分泌失调、神经系统疾病等严重问题,临床上需高度重视。

快速眼动期睡眠行为障碍(RBD)是以丧失REM睡眠期肌肉弛缓并出现梦境相关复杂运动为特征的发作性病症[2],是一种常见的睡眠行为障碍,发作时丧失正常REM睡眠时伴有的肌张力抑制,而代之以和梦境一致的运动活动,常伴有精神压抑、过度饮酒、脑血管疾病等。临床表现为REM睡眠期出现的各种不自主运动或行为异常,多为猛烈粗暴动作等暴力行为,如拳打脚踢、翻滚跳跃、打人等,伴愤怒语言或叫喊,半数患者还会出现颜面、口周及肢体的不自主运动,并伴有生动、惊人的梦境,常会引起自伤或伤及同睡者。行为可持续几秒钟到数分钟,发生的时间多在入睡90分钟后和睡眠近结束时。患者常采用一些自我保护的方法,暴力行为与暴力的梦境内容相符,几乎所有的患者发作时均有损伤,对发作期的行为不能回忆,醒后仅能回忆“做梦”,并为自己辩护,在清醒时一般没有攻击行为。此病多见于中年男性和60岁以上老年人,60%的患者伴有不同的神经疾病,如痴呆、脑卒中、急性多发性神经炎、多发性硬化(MS)、肿瘤、OPCA和戒酒、停用苯异丙胺和三环抗抑郁药[1]。诊断需行多导睡眠图检测。

国际睡眠疾病分类(ICSD)的RBD诊断标准如下[3]:

(1)主诉为睡眠中出现暴力或伤害性行为。

(2)与梦相关的躯干或肢体活动。

(3)至少有以下一项:(a)伤害性或潜在伤害性睡眠行为;(b)梦境被演示出来;(c)异常行为干扰睡眠连续性。

(4)多导睡眠生理监测在REM期睡眠发现以下至少1项:(a)下颌肌电张力增加;(b)下颌肌电位相性活动增加,或不考虑下颌肌电,REM睡眠至少有以下一个以上特点:(a)过多躯干或肢体抽动;(b)复杂的、剧烈或暴力行为;(c)缺乏癫痫样活动。

(5)症状与精神疾患无关,但可与神经系统疾病有关。

(6)可同时存在其他睡眠障碍(夜惊或梦游),但不是引起这种行为的原因。

以上标准至少要符合(2)和(3).

治疗上给予氯硝西泮0.5-1mg,睡前服,90%可有效制止发作。需注意可能会影响认知功能及晨起因药物残留作用导致跌仆可能。

鉴别诊断:1.梦行症:常见于青少年,入睡后2-3小时发病,突然从床上坐起,自动执行各种简单或复杂的动作,暴力及攻击行为少见,发作期间不容易被唤醒,持续10-30分钟,次晨不能回忆发作经过。2.夜惊:多见于2-5岁儿童,出现在睡后几小时。患儿突然从深睡中醒来,惊慌失措,大声哭闹,伴有心动过速、出汗、暴怒、瞳孔扩大、呼吸急促、竖毛等,持续1-10分钟,醒后不能回忆,但在觉醒前发作则可能回忆起一种压迫、闷塞或窒息感。3.梦魇:亦称为恶梦性焦虑发作,为强烈的梦境所引起的恐惧或躁动状态,有跌倒或死亡的恐惧,甚至有心律的窦性停搏,患者突然醒来后,立即完全清楚,能复述恐怖梦境的生动细节,不会出现无反应的自动性行为、不能制止的哭闹和明显的自主神经兴奋的表现。3.睡眠性癫痫:睡眠过程中发作癫痫,一般症状表现为发作性,伴发精神不振或行为异常等。常见的睡眠性癫痫症候包括睡眠中突然睁眼、唤醒,或有惊恐表现,多伴肌张力不全或其他运动障碍,少数病例出现睡眠相关性攻击性行为。脑电图检查显示痫样放电可确诊,特别是自然睡眠脑电图或长程脑电图监测,治疗需正规的抗癫痫治疗。4.夜间发作性肌张力障碍:是在非眼球快速运动睡眠期(NREM)反复出现的刻板的肌张力障碍或运动障碍(如投掷样或手足徐动、舞蹈动作)的发作。发病年龄从婴儿时期到50岁,存在两种发作形式,即短时间发作和长时间发作,其中短时间发作常见。发作时眼睛张开,头抬起,随后出现躯体和肢体肌张力障碍的姿势,伴随着投掷样或舞蹈样或手足徐动样的动作,刻板,常伴有声音出现,发作结束时神志清醒如果不被打扰通常可以恢复睡眠。持续时间为15-30秒,不超过1分钟,发作通常在临床和脑电图觉醒前,每晚可反复发作数次,最多大15次,每夜或几乎每夜均有发作。多导睡眠监测显示发作主要出现在NREM睡眠第2期。5.心境障碍:以明显而持久的心境高涨或低落为主,伴有相应的思维和行为改变的一组症候群,临床表现为抑郁发作、躁狂发作和混合发作三种形式。患者常有明确的心理社会因素,如不愉快事件,特别是非常严重的负性生活事件、接踵而来的事件或持续很久的事件,发作与睡眠无明显关系。

此两例病人均于睡眠时出现暴力行为及复杂的异常行为,多导睡眠图监测均可见REM期下颌肌电活动增多、肢体活动增多,肌张力增高,脑电图未监测到痫样放电,故诊断明确,经给予小剂量氯硝西泮睡前服后均有显效。有研究表明[3],脑桥脚核、中脑锥体外系区、红核后区的神经元参与REM睡眠的调控,接受基底节、蓝斑、背侧缝际核传入纤维,通过丘脑特异和非特异核团激活皮质,并通过延髓巨细胞网状核、脊髓网状结构抑制脊髓α运动神经元。基于动物模型和人类研究,RBD的病理生理机制主要涉及脑桥被盖部及其投射通路的功能紊乱,即脑干结构早期α-突触核蛋白神经退行性变可导致快速动眼睡眠异常,故病历二中患者数年后逐渐发展为帕金森病。在本病治疗中,还需注意预防症状发作时意外损伤。

参考文献:

1陈灏珠,林果为,王吉耀.实用内科学[M].第14版,北京:人民卫生出版社,2013.2686-2687.

2赵忠新.临床睡眠障碍学[M].上海:第二军医大学出版社,2003.230-233.

3.李旭东,刘兴洲,王国相.快速眼动期睡眠行为障碍的临床与神经生理研究[A].见:中国睡眠研究会编著.第三届全国睡眠会议专题报告[C].成都:中国睡眠研究会,2004.37.河

作者简介:栾晓满(1980-),女,本科,毕业于张家口医学院,主治医师,从事内科工作。单位:井陉县中医院邮编:050300

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