山东省寿光市人民医院262700
摘要：目的讨论血液透析的抗凝技术与护理。方法配合血液透析治疗进行护理。结论使用肝素前需详细询问患者是否有出血倾向或出血现象，认真了解患者病史及前1次的血液透析记录单，若患者最近有出血现象、手术或外伤史等，应立即通知医生并更改肝素用量。
关键词：血液透析；抗凝技术；护理
【Summary】thepurposediscusstheanti-Ningofblooddialysistechniqueandnursing.Themethodmatcheswithablooddialysistreatmenttocarryonanursing.Theconclusionusesheparinex-needwhetherdetailedinquirysuffererhasbleedtoinclinetoorbleedsaphenomenon，hardunderstandhistoryandfrontofsufferer'sdiseaseablooddialysisrecordlist，ifthesuffererhasalreadybledphenomenon，surgicaloperationorexternalinjuryhistoryetc.recently，shouldimmediatelynotifyadoctorandchangeheparindosage.
【Keyword】theblooddialysisanti-Ningtechniquenursing
抗凝是血液透析顺利进行的必要保证，故在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评估，然后选择合适的抗凝方法，但是，不同的抗凝方法有不同的不良反应，应注意及时防治。下面将血液透析的抗凝技术与护理报告如下。
1常规肝素抗凝技术与护理
1.1使用方法
1.1.1肝素生理盐水浸泡透析器和血路管透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500ml+肝素2500U）浸泡和循环15～20min。
1.1.2持续给药法目前血液净化装置均采用此法。
（1）体内首剂肝素：血透开始前5～15min，肝素50U/kg从内瘘静脉端1次推注。
（2）追加肝素：肝素按500～1000U/h从动脉管路上的肝素管内由肝素泵持续输入。
（3）血透结束前30～60min停止使用肝素。
1.1.3间歇给药法
（1）体内首剂肝素：于血透开始前5～15min，从内瘘静脉端1次推注肝素4000U。
（2）维持用药：随访ACT，当ACT延长至正常的150%时（于首次应用肝素1～2h后），给予肝素10002000U，从内瘘动脉端推注。以后每30min复查ACT。一般1次血透追加使用肝素2～3次。
由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定的水平，但间歇性给药时凝血时间波动较大，刚给药后凝血时间延长较多，易引起出血并发症。
1.2护理要点
1.2.1使用肝素前需详细询问患者是否有出血倾向或出血现象，认真了解患者病史及前1次的血液透析记录单，若患者最近有出血现象、手术或外伤史等，应立即通知医生并更改肝素用量。
1.2.2血液透析过程中，严密观察患者的生命体征，有新的出血倾向，应停用肝素，用鱼精蛋白中和肝素（两者用量比例为1：1），可改为无肝素透析。
1.2.3严密观察透析器、管路及血液的颜色变化，如血液色泽发黑、透析器中出现“黑线”、透析管路动静脉壶出现血凝块或泡沫，均可提示肝素用量不足。
1.2.4仔细观察透析机上的压力显示，透析器两端的压力变化可提示血凝块堵塞部位，如突然出现压力下降并排除其他血流不足等因素，则提示管路和透析器严重凝血，应予立即回血，更换透析器和管路。
1.2.5透析过程中，保证血流量200～250ml/min，一旦出现血流量不足，应及时处理，防止管路凝集。
1.2.6透析过程中，观察肝素泵是否正常推入，透析结束前30～60min应停止肝素追加。
2小剂量肝素和无肝素抗凝技术与护理
2.1小剂量肝素抗凝技术
适用于低、中危出血倾向者。
2.1.1使用方法
（1）肝素生理盐水浸泡透析器和血路管，同常规肝素抗凝法。
（2）维持用药尽可能采用持续肝素输注法。方法如下：
①先测定基础wBPTT或ACT，首次剂量7500U。
②3min后重复WBPTT或ACT，如未延长至基础值的140%，则追加相应剂量肝素。
③透析开始，肝素追加剂量为600U/h，每30min检测WBPTT或ACT，调整肝素输注速度，以维持WB—PTT或ACT在基础值的140%。
④透析结束前不需要停药。
（3）如因条件限制，只能间歇给药时，则肝素首次剂量约为10000U，维持剂量为500u/h。
2.1.2护理
（1）透析过程中，除仔细观察血流速、透析器、管路及机器压力变化，还需用生理盐水不定时冲洗管路和透析器，既可稀释血液，又可观察凝血情况，但需根据补充的生理盐水量调整脱水量。
（2）1次透析时间不宜太长，一般4h左右。
2.2无肝素透析
适用于活动性出血、高危出血倾向者及应用肝素有禁忌证者（肝素过敏、肝素引起血小板减少等）
2.2.1方法
（1）选择相容性较好的合成膜透析器。
（2）透析开始按常规引血，应舍弃肝素生理盐水预冲液。
2.2.2护理
（1）在患者可耐受情况下，尽可能设置高血流量，至少在250～300ml/min以上，以防止血液凝固。
（2）一般每15～30min用生理盐水100～200ml冲洗透析器及管路，防止小血凝块及纤维素堵塞中空纤维及黏附在透析膜表面，需调整脱水量维持血容量平衡。
（3）为便于观察，动静脉壶的液面在2/3处较为合理。若发现有血凝块附着于动静脉管路的壁上，不可敲打透析器，防止血凝块堵塞透析器。
（4）透析时，不应在动脉管路上输血或脂肪乳剂，否则会增加透析器凝血机会。
3低分子量肝素抗凝技术与护理
低分子量肝素与普通肝素相比，具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用率高、半衰期长、使用方便等优点，是安全、有效、更适宜长期使用的抗凝剂。
3.1低分子量肝素适用于中、高危出血倾向的患者。
3.2透析时间≤4h，如Hct<30%，则剂量为60U/kg，如Hct≥30%，则剂量为80U/kg，透析前1次静脉注射，不需追加剂量。透析时间>5h，则上述总剂量的2/3透析前用，1/3剂量在透析2.5h后应用。
3.3低分子肝素并不能完全避免出血，必要时可应用鱼精蛋白中和，但效果不如对普通肝素。
4局部枸橼酸钠抗凝技术与护理
局部枸橼酸钠抗凝仅有体外抗凝作用，故可应用于活动性出血患者、因肝素引起血小板减少、变态反应等严重不良反应者。与无肝素透析比较，不需要血流量，故存在血流动力学不稳定时也可应用。
4.1血液进入透析器时枸橼酸保持在2.5～5mmol/L，既可获得满意的体外抗凝效果。
4.2应用无钙透析液时，枸橼酸钠用输液泵从动脉端输入，钙盐用输液泵从外周静脉输入；采用普通含钙透析液，则不需补钙。
4.3透析中应密切观察患者生命体征、管路及动静脉压力观察管路和透析器是否有凝血现象，一旦发现透析器或管路颜色变深，或静脉压变化异常，应立即采取防止凝血措施，并行ACT检查，以调整枸橼酸钠输注速度。
4.4透析期间患者应有心电监护，询问患者有无唇周、四肢发麻以及肌肉抽搐、痉挛等低钙症状，高危患者应监测血钙，一旦发生低血钙症状，应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注。
参考文献：
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[2]姜筠，刘平.血液透析中肝素与小分子肝素的抗凝作用[J].中国实用内科杂志，1998，18（6）：363.