鲍学武戴海斌(浙江大学医学院附属第二医院浙江杭州310009)
【摘要】目的了解我院缺血性脑卒中患者抗血小板药物出院带药情况。方法选取了2009年1月～12月我院初次缺血性脑卒中的出院患者，调查了每个患者的ESSEN评分及抗血小板药物使用情况。结果不管ESSEN评分大于等于3分还是小于3分，阿司匹林仍是使用频率最高的抗血小板药物。结论当前我院抗血小板药物出院带药情况跟指南相比还有一定差距。
【关键词】抗血小板药物缺血性脑卒中出院带药
脑血管病是我国人口死亡的第二位原因,其中1/3的患者死亡,另1/3的患者终身残疾,给社会和家庭都增加了不少的负担。缺血性卒中（ischemicstroke，IS）患者占所有脑血管病例数70%以上，调查发现初次脑卒中后5年内再发脑卒中的风险可高达30%。因此，以预防病死、致残和复发为目的的缺血性脑卒中患者的二级预防显得尤为重要。[1]
抗血小板治疗能显著降低既往有IS患者再发严重血管事件的风险，是IS二级预防的重要手段。我国及国外相关IS二级预防指南也明确推荐使用抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以作为首选药物(Ⅰ级推荐，A级证据)；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(Ⅰ级推荐，A级证据)。[2]Essen卒中风险评分量表是一个针对非房颤缺血性卒中患者卒中复发风险的预测模型，目前指南建议对ESSEN评分＜3分及≥3分的患者分别给予阿司匹林、氯吡格雷治疗。[3]因此，了解当前IS患者抗血小板药物的使用情况及分析存在的问题，可以为今后更好的进行缺血性脑卒中的二级预防。
方法
选择本院2009年1月～2009年12月新发缺血性脑卒中住院患者,以上患者诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准,均经过头颅CT平扫或头颅MRI检查证实，同时排除心源性脑栓塞患者。按Essen评分标准对所有的病人进行评分，并记录出院带药中抗血小板药物的使用情况。
结果
2009年1月～2009年12月新发缺血性脑卒中住院患者符合标准的总共666名，基本信息见表1。需要指出的是，脑梗的高危因素有高血压病史，糖尿病病史，心脏病及外周血管病和吸烟史。很多患者并不是单一的具有某一高危因素，而是多种高危因素并存的状态，有些甚至接近具有全部高危因素。其中，高血压病史有464名，占69.7%，糖尿病病史183（27.5%），心脏病病史的有58（8.7%）（包括了心肌梗死史4（0.6%），其余心脏病54（8.1%）），吸烟史230（34.5%），外周血管疾病284（42.6%）。另外男性患者要比女性患者数量多，人数分别为430（64.6%）和236（35.4%）。年龄方面65岁以下有378人（56.7%）。65岁到75岁有169人（25.4%），75岁以上有119人（17.9%）。
表1缺血性脑卒中患者基本情况
ESSEN评分小于3分的一组抗血小板药带药情况见表2，阿司匹林是选择最多的药物，占79.3%，氯吡咯雷有31（18.9%），剩下的为阿司匹林合用氯吡咯雷3（1.8%）。
表2ESSEN评分小于3分患者出院带药情况
ESSEN评分大于等于3分的一组的带药情况见表3，阿司匹林仍是选择最多的药物，有342人，占68.1%，氯吡咯雷有149人（29.7%），其余为阿司匹林合用氯吡咯雷有11(2.2%)。
表3ESSEN评分大于3分患者带药情况
讨论
从本调查中可得出高血压，外周血管病，吸烟史都是三大高危因素。在性别方面，男性多于女性。这与先前关于缺血性脑卒中的危险因素一致。[2]
不管是ESSEN评分值大于等于3分或小于3分,阿司匹林仍是目前最为常用的抗血小板药物,这可能与其疗效确切，价格便宜有关。阿司匹林是目前花费最少、研究最广、应用最普遍的抗血小板聚集药物，2003年的Cochrane系统评价纳入9项关于缺血性脑卒中急性期抗血小板聚集治疗的随机对照试验,证明了缺血性脑卒中患者急性期使用ASA(早期二级预防)肯定有效。因此，阿司匹林是目前在脑卒中急性期惟一有循证医学依据的抗血小板聚集药物。
在1996年发表的氯吡格雷与ASA在缺血事件高危患者中的比较(CAPRIE)研究,是对既往有缺血性脑卒中或心肌梗死(MI)或外周动脉病(PAD)病史的19185例患者进行的大样本双盲随机对照研究。结果显示:在预防血管性事件联合终点方面,氯吡格雷的效果优于阿司匹林。在有阿司匹林禁忌证或阿司匹林不良反应的患者中,可以选择氯吡格雷进行抗血小板聚集治疗。因此，有指南按ESSEN评分＜3分及≥3分的患者分别给予阿司匹林、氯吡格雷治疗。在本研究中，我们发现ESSEN评分≥3的患者只有29.7%使用氯吡格雷。这可能与其价格较高有关。
总之，当前在缺血性脑卒中患者出院抗血小板药药物的选择上跟指南还有一定的差距，但是本调查未对患者的用药原因进行分析，到底是因为经济情况选择药物还是病情需要直接关系到调查的可靠性。而且未对患者的中途换药情况作一个说明，还有我们所选择的只是从本院出院的患者，并未多中心进行调查取证，因此样本数据不具有代表性。不过通过这一调查，可以为今后的缺血性脑卒中的抗血小板药物的选择提供借鉴经验。
参考文献
[1]冯芳,李静,李希,LANDRAYMartin,ARMITAGEJane,蒋立新.中国缺血性脑卒中患者抗血小板药物的应用现状[J].临床神经病学杂志,2012,03:161-164.
[2]中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010)[J].中国临床医生,2011,11:68-74.
[3]李建平,赵中,程庆璋,方琪,赵合庆.ABCD评分和ESSEN评分预测TIA发生脑梗死的比较[J].江苏大学学报(医学版),2011,02:159-162.
[4]郭伟莉.2010年急性缺血性脑血管病诊治指南的临床应用观察[J].吉林医学,2011,29:6110-6111.