郝倩
江苏张家港市锦丰人民医院神经外科215626
【摘要】目的：为了探讨重型颅脑伤[1]患者尿管留置的最佳时间。方法：将60例重型颅脑伤患者随机分为3组，每组20例，甲组每隔14天更换尿管1次，乙组每隔21天更换尿管1次，丙组每隔28天更换尿管1次。在插管前、插管后第3天做尿细菌培养，以后每隔3天做1次。结果：置管前后尿液细菌培养阳性例数比较，x2=26.94，P<0.01，差异有显著性意义：3组病人采取不同的间隔时间更换尿管观察，3组感染率差异无显著性意义（P>0.05）。结论：重型颅脑伤患者尿管留置的最佳时间是16～24天。
【关键词】重型颅脑伤；尿路感染率；留置时间
随着现代科学技术的进步，交通和意外事故越来越多，颅脑外伤占其中很大一部分，重型颅脑损伤患者一般要留置尿管3-72天，对于多长时间更换一次尿管很多人并未引起重视，常规认为一个月更换一次尿管，留置导尿是临床中常用的护理技术，常常由于病人自身的因素、护士操作的因素、尿管的因素等引起病人疼痛和局部出血。所以更换尿管时间过短对患者不仅有尿道损伤，还增加了尿路感染的机会，更换尿管时间太长容易引起拔管困难、感染率增加等不利因素。但其中尿道粘膜损伤和尿路感染是主要的并发症。为了探讨尿管留置的最佳时间，减少插管次数，降低感染率，同时可减轻患者经济负担，给患者带来不必要的痛苦。选取我院神经外科2012年01月至2015年03月留置尿管的60例重型颅脑损伤患者进行不同留置时间的观察，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院神经外科2012年01月至2015年03月收治的重型颅脑外伤患者60例，其中男性36例，女性24例，年龄14～70岁，平均（38.4±5.3）岁。单纯脑挫裂伤9例，脑挫裂伤伴颅内血肿43例，脑干损伤4例，脑干损伤伴颅内血肿4例，GCS（格拉斯哥昏迷分级）评分：6～8分22例，≤6分38例。入院后随机分为甲、乙、丙、3组，每组20例。随机分组用随机表法，3组年龄、性别、病情方面统计学处理，差异无显著性，均P>0.05，具有可比性。
1.2方法
①3组均采用12～18F（氟雷氏）尿管，插尿管应先仔细消毒，铺洞巾，将导尿管涂上消毒的润滑油，导尿管头部之小孔，转向尿道背侧，徐徐插入，达后尿道的三角韧带处，缓缓滑入，观察尿液顺利排出时，渐渐拔出导尿管，见尿流突然停止为标志点，然后再从外尿道口计算继续插入导管3～3.5cm，即为固定导尿管的深度。此深度恰好位于膀胱颈部内，然后向球囊内注无菌注射用水15～20ml，接密闭式一次性无菌引流袋挂于床沿下10～15cm处。引流管长60～80cm，通常1～2周后夹闭尿管，3～4h开放1次（输液时开放时间应缩短），便于保持膀胱容量，防止膀胱挛缩[2]，集尿袋6～8h倒空1次（输液时可缩短尿袋倒空时间），24h更换尿袋1次。②女性病人先用38～40℃的温开水擦洗会阴，如分泌物过多，用0.02%高锰酸钾溶液冲洗，再用0.1%新洁尔灭和氯霉素眼药水消毒尿道口，其效果优于单纯使用0.1%新洁尔灭。方法为：右手用棉签消毒尿道口，左手轻轻转动尿管，以避尿管粘连和生理盐水棉球消毒尿道口，2次/d。男病人用0.1%新洁尔灭擦拭消毒尿道口、龟头及包皮周围皮肤，2次/d。③均用生理盐水300～500ml加庆大霉素8～16万U行膀胱冲洗，冲洗液保留15～30min，1次/d。④甲组每隔14天更换尿管1次，乙组每隔21天更换尿管1次，丙组每隔28天更换尿管1次。置管时间均为40天。当拔除尿管时应注意，在膀胱充盈时拔管，可减少尿路感染的发生。王社芬[3]建议，当生理盐水从球部被吸出后，导管应再留置5min，使球部基本恢复到原来形状，再轻轻旋转导管慢慢拔出，以减少损伤。⑤在插管前、插管后第3天做尿细菌培养，以后每隔3天做1次。尿路感染的诊断标准为[4]：1.正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小時以上）细菌定量培养，菌落数≥105/mL；2.清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，有尿路感染症状。具备上1、2两项可以确诊。如无2项，则应再作尿菌计数复查，如仍≥105/mL，且两次的细菌相同者，可以确诊。3.作膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊；4.作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6小時以上）正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，如细菌>1/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊；5.尿细菌数在104-5/mL之间者应复查，复查后，如仍为104-5/mL，需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。
2.结果
3组不同置管时间尿液细菌培养阳性数比较：见表1。
表1示，置管前后尿液细菌培养阳性例数比较，x2=26.94，v=（2－1）×（2－1）=1查附表3[5]，x2=26.94>6.63因此按a=0.01标准P<0.01，差异有显著性意义。不同置管时间比较，留置至15天和留置至24天，60例中留置至15天有2例阳性，占0.03%；留置至24天60例中有3例阳性，占0.05%；而留置至30天60例中有17例阳性，占28.33%，且3组阳性数均增多。3组病人采取不同的间隔时间更换尿管观察，3组感染率差异无显著性意义（P>0.05）。
3.讨论
尿管留置时间与尿路感染的发生率有着密切的关系，也就是说细菌尿与留置尿管时间直接相关[6]，随着置管时间的延长，发生感染明显增多[7]。3组不同置管时间尿液细菌培养结果，置管至15天，尿液细菌培养阳性数为2例；置管至24天，尿液细菌培养阳性数3例；而置管至30天尿液细菌培养阳性数有17例；>24天，感染率明显提高。
留置导尿是临床中常用的护理技术，属有损操作项目，常常由于病人自身的因素、护士操作的因素、尿管的因素等引起病人疼痛和局部出血。重症颅脑损伤病人都是昏迷病人，这就更要求正规操作，尽最大限度减少患者的损伤，无论是置尿管、尿道口的护理、还是拔除尿管等操作都应动作轻柔，严格遵守无菌操作，尽最大限度减少人为带来的泌尿系感染。通过对3组病人采取不同的间隔时间更换尿管观察，3组感染率差异无显著性意义（P>0.05），但丙组病人28天更换1次尿管，由于局部长期受刺激、受压，粘膜正常功能降低，增加了逆行感染的机会。特别是昏迷病人的免疫力低下，更易感染。如果按常规7天更换1次尿管，将加重病人的痛苦，增加材料的损耗。频繁更换尿管不仅增加了感染的机会，还会增加尿道损伤，不适用于临床。由此可见，适宜的置管时间（16～24天）不仅降低了因反复留置导尿引起感染、尿道出血的危险因素，同时也减少了病人的痛苦及材料的损耗，提高了工作效率、节约了时间。本实验的意义就在此，本实验也存在许多不足之处，由于笔者工作时间短，观察的样本例数有限，可能带来一定的统计学误差；还有许多不可避免的实验误差等，望提出宝贵意见以更正。
参考文献：
[1]王忠诚，王忠诚神经外科学，第一版，湖北科学技术出版社，2005，380－381.
[2]王兰芳，李京力，袁松青，等.截瘫患者神经源性膀胱的管理研究进展.中华护理杂志，2004，39（1）：56.
[3]王社芬，预防导尿管阻塞的护理.国外医学护理学分册，2001，20（7）：319－320.
[4]吴在德，外科学，第六版，人民卫生出版社，2003，667－668.
[5]陆守曾，医学统计学，第一版，中国统计出版社，2002，328.
[6]吴阶平，吴阶平泌尿外科学，山东科学技术出版社，2004，558.
[7]任学芳，程云.老年人颅脑术后并发症及其相关因素分析。护理学杂志，2002，17（5）：341.
作者简介：
郝倩、1984、女、江苏张家港市锦丰人民医院神经外科主管护师、学历：本科。