（吉首大学医学院湖南吉首市416000）
摘要：主要研究围生期心肌病的研究进展，分析了围生期心肌病的流行病学特点和病因以及诊断方法，在此基础上，对围生期心肌病的治疗手段研究进展进行了讨论。
关键词：围生期心肌病；研究进展
围生期心肌病是一种产褥期肾脏病，临床罕见，患者可出现不明原因心脏收缩功能减退，多见于无心脏病史孕产妇。1849年，Rithie第一次报道妊娠期心功能减退病例，1971年，Demakis等人首次提出围生期心肌病的概念，并给出了相应的准确定义以及诊断标准，为美国国家心肺血管研究所和罕见疾病办公室所认可[1]。围生期心肌病的病因、病理尚不清楚，临床症状特异性差，诊断困难，研究围生期心肌病的研究进展，对提高疾病诊断和治疗有效性有重要意义。
1围生期心肌病
1.1流行病学
围生期心肌病发生率不高，确切发生率现阶段尚不清楚，世界各地报道的综合研究结果显示，总体发生率在1：1485-1：4000，近些年发生率有上升趋势。经产妇、高龄产妇、多胎妊娠、缺乏影响、产前保健不科学、肥胖、烟酒、药物滥用、经济社会条件等多种因素都有可能导致发病。
1.2病因
现阶段，研究人员并没有发现围生期心肌病的确切病因，现有假设主要有心肌炎、自体免疫功能为乱、妊娠期血流动力学改变、病毒感染和其他因素等[2]。
1.2.1心肌炎
心肌炎是现阶段较为研究人员所接受的假设，心肌炎主要病理变化为心肌组织致密间隙被淋巴细胞、巨噬细胞浸润和心肌细胞坏死与纤维化[3]。关于心肌炎导致围生期心肌病的发生率统计结果也不一致，分析可能受到患者选择、地域人种、临床表现、心内膜活检方法以及组织学标准差异等复杂因素影响。
1.2.2自体免疫功能紊乱
上世纪70年代，研究人员开始关注母体自身免疫功能紊乱对围生期心肌病发生的影响，认为母体对进入自身胎儿成分的多度自身免疫反应可能是导致围生期心肌病的诱发因素，母亲心脏组织内停留的胎儿嵌合体红细胞在妊娠结束、母体免疫功能恢复之后，被当做异体细胞，激发自身病理性免疫反应，造成母体心肌组织损伤，最终发展为围生期心肌病[4]。
1.2.3血流动力学变化
妊娠期间母体内将会出现复杂的血流动力学改变，血容量增加，心排血量增大，外周循环阻力减小，伴随一过性左心室扩张。妊娠晚期、掺入处理会出现生理性血流动力学改变，被认为是正常恢复性变化，而围生期心肌病可能是该变化的紊乱过度反应。
1.2.4病毒感染
妊娠期母体免疫应答受到抑制，对病毒的抵抗能力下降，病毒感染的几率所有上升，临床常用检测方法可能不能发现病毒感染与复制活动，最终发展为严重的围生期心肌病。Bültmann等人进行了围生期心肌病患者心内膜组织活检，在组织样本中发现了病毒遗传物质，高度怀疑围生期心肌病产妇可行增强磁共振成像引导心内膜活组织检查，配合聚合酶链反应技术，能够进一步提高病毒基因检出率，提高诊断结果准确度[5]。
1.2.5其他因素
围生期心肌病还有其他更多病因假设，有资料显示，患者妊娠应急状态下，炎症细胞素如肿瘤坏死因子、白细胞介素、C反应蛋白的激活都有可能引发围生期心肌病，而且患者体内普遍存在着孕激素、雌激素、催产素水平偏低问题，和围生期心肌病的发病之间的关系尚不明确，也有部分学者认为细胞凋亡是围生期心肌病的主要病因，心肌细胞的凋亡会导致血流动力学变化，引发左心室扩张和室壁厚度减小。
2诊断
怀疑围生期心肌病，需仔细询问产妇病史、家族史和既往史，排除可能导致心脏功能减退的各种高危因素，围生期心肌病早期症状不典型，和产妇正常血流动力学改变类似，导致早期诊断难度较高，心脏超声以及其他辅助检查措施可以用于协助诊断。
2.1临床表现
围生期心肌病产妇和健康产妇妊娠晚期正常生理改变类似，均会出现不同程度的下肢水肿、咳嗽、端坐呼吸以及阵发性呼吸困难等体征改变，部分患者还合并心悸、疲劳、昏厥等更多非特异性表现。正常产妇接受的一般体格检查可发现血压正常或者异常，可伴随心动过速、颈静脉扩张、双下肢水肿等妊娠期常见体征，心脏检查一般提示正常，少见二尖瓣、三尖瓣反流杂音和肺部捻发音。
2.2辅助检查
心电图以及胸部X光片是较为基础的辅助检查方式，围生期心肌病产妇可伴随心动过速、非特异性ST、T段波改变、左心室肥厚等异常表现，但是大部分患病产妇无明显心电图异常，胸X光片可见心脏扩大、左心室肥厚、肺水肿等变化或提示正常。
2.3心动超声检查
围生期心肌病主要诊断手段为心动超声检查，围生期心肌病产妇心动超声检查结果可能发现左心室舒张末期直径异常增大和射血分数下降，以及心房心室扩张、瓣膜反流，甚至发现不同程度栓塞。
2.4诊断标准
美国国家心肺血管研究所联合罕见疾病办公室共同制定的围生期心肌病诊断标准：①妊娠最后1月、分娩后5个月出现明显心脏功能减退；②无心脏功能减退原因不明；③妊娠最后1月无复发已确诊心脏疾病；④心动超声检查提示左心室收缩功能紊乱：射血分数＜45%，短轴缩短＜30%，舒张末期左心房直径＞2.7cm/m2体表面积[6]。
产妇围生期心脏功能减退接受2周常规治疗后无明显改善，或有心内膜炎临床表现，可进行活组织检查。心内膜活组织检查特异度在99%以上，但是存在一定假阳性率，受到活检时机影响，配合增强磁共振成像引导，可以进一步提高阳性率。此外，心导管术、聚酶链反应、免疫化学染色和血清学检测也可以用于围生期心肌病的辅助检查，注意和进行性高血压、肺栓塞、甲状腺危象、妊娠期其他心脏疾病区分。
3临床治疗
现阶段尚没有关于围生期心肌病的大规模临床治疗研究资料，临床治疗一般采取常规心力衰竭干预方法，包括减少水和盐分摄入，利尿强心和扩充血管等。
3.1强心治疗
围生期心肌病的临床治疗需要产科、心内科、新生儿科以及麻醉科等多个科室的共同合作。强心治疗一般选择使用小剂量地高辛，用药过程中需要对患病产妇进行持续血清浓度监测，尤其是接受利尿治疗患者，有研究人员认为，持续使用地高辛6-12个月，也可以有效降低复发率。
3.2利尿
孕期以及产褥期均可以进行利尿治疗，给予利尿剂，需注意预防过度脱水以及代谢性碱中毒。螺内酯能够有效拮抗醛固酮，在其他干预治疗基础上使用，可以明显缓解重症患者心力衰竭症状，从而降低死亡率。
3.3扩血管
扩血管治疗常规药物为血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，但是这两种药物有孕期致畸风险，妊娠期禁用，但是临产期使用其他扩血管药物效果不理想，可以使用上述两种药物。妊娠期可用扩血管药物主要为钙离子通道阻滞剂，这一类药物控制血压效果显著，可以抑制子宫收缩，用药安全性相对较高，但是有导致心机负性肌力的风险。也有临床研究资料显示β肾上腺素能受体阻滞剂可以用于心力衰竭治疗，临床用药安全性和有效性均比较理想，对于产后常规治疗2周无效的围生期心肌病产妇，可以尝试使用β肾上腺素能受体阻滞剂，联合血管紧张素转化酶抑制剂使用，可以更好的抑制机体免疫反应，缩小心室体积，降低心负荷。
3.4抗心律失常
孕期抗心律失常首选奎尼丁和普鲁卡因胺，保证用药安全性。抗房性心律不齐可以使用洋地黄，考虑到抗房性心律常规药物胺碘酮可能导致患者甲状腺功能减退，增加胎儿宫内发育迟缓和导致围生儿死亡的风险，其他药物治疗无效才能使用。
3.5抗凝
左心室射血分数＜35%、严重心力衰竭患者不宜剧烈运动，应该卧床休息，肥胖和血栓梗死既往史患病产妇需要接受抗凝治疗，可以使用大分子量肝素，不容易通过胎盘，而且半衰期相对较短，用药安全性更高，对胎儿影响更小，产后则可以考虑使用华法林。
3.6非常规治疗
随着对围生期心肌病研究的不断深入，更多非常规治疗方法也在临床治疗中得以应用，有相关文献资料显示，心内膜活组织检查确诊为围生期心肌病产妇，2周常规治疗无改善，可以接受免疫抑制治疗，使用硫唑嘌呤和泼尼松，也可以使用免疫球蛋白静脉注射[7]。心内膜活检确认病毒性心肌炎，也可以使用干扰素，可以改善心脏超声指标，但是对临床症状的影响不大。也有研究人员在围生期使用催乳素分泌抑制剂，也能够降低6个月内围生期心肌病发病率，但是尚需要大量样本研究证实，药物治疗失败，可以考虑心脏移植，但母体循环仍然有大量抗体，排异反应较为强烈[8]。
4处理原则
产妇有心力衰竭迹象，需加强母心监护，治疗无效可终止妊娠，分娩方式和时机方案要由心内科和麻醉医师共同讨论制定。孕妇阴道试产可以接受局部麻醉，减轻母体疼痛导致的应激反应，减轻心肺负担，可控剂量硬膜外麻醉比较安全，全程监测母胎生命指标，腰硬联合麻醉与蛛网膜下腔麻醉也可使用，重症产妇建议剖宫产，综合评估后必须剖宫产终止妊娠，应选择硬膜外和腰硬联合麻醉。
结语
围生期心肌病是一种罕见、病因未知的心血管疾病，早期诊断困难，一般依赖患者主诉，必要时可进行心脏超声检查，确诊后治疗思路主要为改善、恢复心功能，治愈后复发率20-80%，可能导致无法恢复心功能减退，其发病机制以及更有效的治疗方法有待研究人员进一步探索。
参考文献
[1]赖小伟，陈方红，周宁等.实时三维超声评价围生期心肌病治疗前后左心室收缩功能变化的临床价值[J].浙江医学，2017，39（3）：193-196.
[2]刘兰.用美托洛尔和卡托普利对围生期心肌病所致心力衰竭患者进行治疗的效果探讨[J].当代医药论丛，2017，15（1）：108-109.
[3]陆美玉，赵娅，王金香等.围生期心肌病伴早期肾损伤1例的护理[J].包头医学院学报，2016，32（12）：7，10.
[4]任妍，张凤如，吴方等.慢性心力衰竭患者心功能恢复的相关因素研究[J].国际心血管病杂志，2016，43（6）：379-382.
[5]张兴平，王正中.维生素B6对围生期心肌病患者疗效及相关指标的影响[J].中国药房，2016，27（30）：4203-4205.
[6]顾剑云，马学然，徐文俊等.窦性心律脉搏短拙的围生期心肌病1例[J].国际心血管病杂志，2016，43（5）：319-320.
[7]四川省医学科学院?四川省人民医院五项科技成果荣获2015年度成都市科技进步奖[J].实用医院临床杂志，2016，13（5）：80-80.
[8]杨惠琼，谢智慧，汪松等.结缔组织病相关性肺动脉高压误诊为围生期心肌病1例[J].四川医学，2016，37（9）：1065-1066.