【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0165-02
【摘要】目的探讨老年人胆石症围手术期的处理对策。方法回顾性分析我院10余年来对146例老年人胆石症围手术期的处理经验。结果经过术前检查，14例因为有重要器官衰竭或者严重并发症未手术，采取保守治疗，占96%；死亡8例，占保守治疗中的571%。132例进行手术治疗，痊愈108例，占手术治疗中的818%；好转15例，占手术治疗中的114%，死亡9例，占手术治疗中的68%。结论对于老年人胆石症的手术，只要采取有效的治疗方法，充分做好手术前的准备工作，术中采取适当的手术方式，正确处理术后并发症，同样可以提高手术治疗的效果，年龄并不是老年人手术的禁忌证。
【关键词】老年人胆石症围手术期处理
老年人的特点是身体重要器官及组织开始自然老化，内外环境发生改变，各项生理功能均明显下降应急代偿、修复功能、消化吸收或机体抵抗力等都较差，加之老年人常伴有高血压、糖尿病和心肺功能不全等慢性疾病，当机体受到手术和疾病的打击，就不能很好的调整和适应，可能在术中和术后出现各器官的功能异常，致使老年人手术治疗的并发症多，死亡率高，所以充分做好手术前的准备工作，术中采取适当的手术方式，正确处理术后并发症尤为重要。我院1995～2005年共收治146例老年人胆石症患者，现将临床资料分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料146例病例中男68例，女78例；年龄60～86岁，平均673岁。胆石症种类：慢性胆囊炎并胆囊结石94例，急性胆囊炎胆石症及化脓性胆管36例，胆管结石13例，胆石症合并胆囊癌3例，术前有梗阻性黄疸21例。
1.2术前合并症合并原发性高血压32例，占219%;合并糖尿病29例，占199%;合并慢支炎肺气肿等呼吸道疾病的41例，占281%;心电图异常改变的49例，占336%;合并水电解质紊乱的23例，占158%。
1.3术中术后并发症本组手术治疗132例中，行胆囊切除术92例，胆囊切除术加胆总管切开探查术（切石、引流）29例，胆囊切开取石后胆囊造瘘11例。术后有各种并发症41例，占311%。其中肺部感染15例，占114%；泌尿系统感染9例，占68%；心血管疾病7例，占53%；胆瘘并腹膜炎3例，切口感染5例，其他合并症2例。
1.4围手术期的处理术前检查全面了解患者的全身情况很重要，术中采取适当的手术方式，尽量缩短手术时间，术中术后常规应用抗生素3天减少围手术期的感染机会，注意给氧，严密监测各项重要脏器的功能情况，及时处理各种并发症，注意保暖，协助患者咳嗽、排痰、翻身，严格控制输液的量及速度，鼓励患者早期下床适当活动等。
2结果
132例进行手术治疗，痊愈108例，占手术治疗中的818%;好转15例，占手术治疗中的114%;死亡9例，占手术治疗中的68%。死亡病例中包括胆囊癌（术后病理诊断）术后全身衰竭3例，术后胆瘘2例，心肌梗死2例，胆道感染并中度性休克2例。
3讨论
3.1老年胆石症患者的临床特点（1）病程长，病情重但临床症状较轻：很多胆石症患者由于早期症状轻或者无症状，未及时就诊，或者由于各种原因没有进行手术，导致病程延长，反复慢性炎症使胆囊壁增厚、粘连严重甚至发生癌变，使手术操作困难。到了老年期，又由于对疾病的敏感性较迟钝，症状较轻，往往到医院就诊时病情已较重，给手术治疗带来了较大困难。（2）围手术期的合并症及手术并发症发生率较高：一般为20%～40%，比青壮年高2～4倍，术后因胃肠道功能恢复较慢使住院时间延长。
3.2老年胆石症患者手术前的准备
3.2.1老年患者心肺功能的维护是手术成功的关键70岁以上老年人肺活量减少约40%左右，患慢性支气管炎、肺气肿和肺心病等慢性呼吸道疾病的较多，心血管老化常合并动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管硬化等心血管疾病，这些疾病可能平时没有明显症状，一旦受到手术的等打击，机体功能代偿不足，就会出现功能紊乱，出现各种疾病，所以，术前应给患者做肺功能检查、胸片检查、心脏彩超、24h心电图和血液电解质检查等，可以正确评价患者的心肺功能，有效纠正心肺功能不全及血液电解质紊乱，避免术中术后出现各种不良后果。
3.2.2血糖的检测老年人糖尿病的患病率较年轻人高，糖尿病不是手术禁忌证，但糖尿病患者多伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉的硬化，在手术前后可出现心衰、猝死、心肌梗死等情况，故术前检测血糖水平、胰岛功能和血管硬化是十分重要的，术前有效控制血糖，可以显著降低手术的危险性。
3.2.3肝肾功能的检测肝肾功能检测不容忽视,术前检查可以帮助我们及时纠正各种肝肾功能损害的情况,选择适当的麻醉方法，指导术中术后合理用药,避免因肝肾功能的损害引起不测。
3.2.4患者自身的准备首先医生应向患者及家属做好健康宣教工作，详细讲清手术前后的注意事项，了解手术情况，积极配合医生做好各种准备工作，同时要让患者及家属了解老年胆石症患者的临床特点，一旦出现不良后果家属要有思想准备。择期老年胆石症手术的患者，术前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺的代偿能力，增加患者对手术和麻醉的耐受性。应戒烟戒酒，以减少对呼吸道的刺激，使呼吸道分泌物的产生减少，戒烟还减低了血中碳氧血红蛋白的浓度，增加血液携带氧气的能力，减少肺部的并发症。上腹部手术由于伤口疼痛，老年人术后常常因为害怕疼痛不敢咳嗽排出呼吸道分泌物，故术前练习咳嗽很重要。择期手术的患者术前消化道的准备同样不容忽视，笔者发现术前一天不要吃得过饱，进食产气少的低蛋白高热量流质或者半流质饮食，术后能较快恢复胃肠道功能，及早进食。
3.2.5急诊手术的处理老年胆石症患者大多病程长，一旦出现腹痛、发热、黄疸等急性情况时，常合并有重要器官的功能不全、高血压、糖尿病、水电解质紊乱等危重情况，如果不及时手术解除梗阻，常常会使病情很快恶化甚至发生感染性休克危及生命。所以，对于老年人的胆道梗阻应该采取积极的态度、准备做出手术前评价，尽快矫正心、肺、肾等重要器官的功能不全和水电解质紊乱，争取及早手术才能提高治疗的成功率，不应把高龄、心血管疾病和其他并发症视为手术的禁忌证。笔者工作中发现由于患者、家属放弃手术，或者患者有严重并发症不能手术而采取保守治疗，其死亡率比积极进行手术的要高得多。
3.3老年胆石症患者术式的选择治疗的目的是在保证生命安全的前提下减轻患者的痛苦。所以恰当的手术方式很重要，不要为了追求完美的术式冒很大的风险，给患者带来不必要的痛苦。在患者全身情况允许的情况下，手术应尽量做得完全、彻底；如患者全身情况不好、开腹后发现胆囊及周围组织粘连严重不易分离、肿瘤组织粘连或者已经出现转移的情况，应该尽快缩短手术时间，采取切开取石、引流等术式解除梗阻，挽救患者的生命。高龄不是腹腔镜胆囊切除的绝对禁忌证，但老年人由于心肺功能较差，病情复杂，在术式上应尽量选择开腹手术。
3.4术后处理术后的正确处理是治疗成功的关键。应严密监测患者生命体征的情况，及时处理各种术后并发症，帮助患者翻身、咳痰，鼓励患者及早进行适当的床旁活动。老年人由于消化功能较差，应选择容易消化而不产气、不油腻的饮食。
总之，年龄不是老年人手术治疗的禁忌证，关键在于正确的处理。做好充分的术前准备，术中采取适当的手术方法，术后严密监测患者生命体征的情况，及时处理各种术后并发症，就能取得良好的治疗效果。