梁剑梅周燕平吴秀学谢立莉
(柳州市人民医院口腔科广西柳州545006)
【摘要】目的：探讨Protaper机用镍钛器械预备下颌第一磨牙五根管的临床疗效。方法：选取患牙髓炎和根尖周炎的具有五根管的下颌第一磨牙20例，采用Protaper机用镍钛器械预备，侧向加压充填法充填根管，根据治疗术前、中、后的X线片评价根管预备和充填的效果。结果：所有患牙均无根管偏移、根尖阻塞、台阶形成等并发症，操作时间短，术后疼痛发生少且轻；有1例发生器械折断。结论：Protaper下颌第一磨牙形态复杂，预备根管时用机用镍钛器械快速、高效，成形效果好，极少根管内并发症发生，但须预防器械折断。
【关键词】下颌第一磨牙五根管镍钛器械根管预备器械折断
【中图分类号】R782【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）19-0057-02
根管治疗是目前治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法。下颌第一磨牙在恒牙中最早萌出,由于其牙合面窝沟多、自洁作用差,容易患龋，是根管治疗最频繁的牙位[1]。下颌第一磨牙根管系统复杂，若遗漏实际存在的根管，不能消除根管内的病源刺激物以致充填不完善是导致根管治疗失败的原因之一,因此掌握被治疗牙齿的根管数目和其变异及彻底清理根管、完善充填根管对于根管治疗的成功非常重要。近20多年来，应用Protaper镍钛器械结合crow-down技术去除根管内感染和腐败组织在临床上应用越来越普遍[2]，机用镍钛器械用于下颌第一磨牙五根管的预备，评价其预备效果和临床疗效。
1材料和方法
1.1病例选择
所有病例选自柳州市人民医院口腔科2011年7月-2013年7月需要进行牙体牙髓治疗的病人。纳入标准：①具有五根管的下颌第一恒磨牙；②患牙根尖孔已形成且根管通畅；③患牙诊断为急慢性牙髓炎或急慢性根尖周炎；④无牙髓治疗史；⑤患者知情同意。排除标准：①牙纵折的患牙；②重度牙周炎的患牙（松动II度以上。牙周袋深度大于6mm。）；③不合作的患者。据此标准选择17例患者20个患牙参加本次实验。
1.2治疗步骤
所有患牙均由同一医师使用ProTaper镍钛机用旋转器械（Dentsply/Maillefer,瑞士）并采用逐步深入技术进行根管预备,治疗前、中、后均拍摄X线片。操作步骤如下：牙合面常规开髓、拔髓后用10#K锉探查根管的根冠和根中2/3，再用15#、20#K挫扩大根冠及根中2/3后用ProTaper镍钛机用旋转器械预备根管，首先用成型挫（Shapingfiles）S1及Sx进行根冠及根中2/3的扩大，操作时反复提拉直到进入根管2/3，遇到阻力时退出；根据根尖的情况用8#或10#K挫进入根尖1/3处，再用15#K挫进入根尖，用根尖定位仪确定患牙工作长度，用S1、S2依次预备到工作长度，进行根尖预备，用完成挫（Finishingfiles）F1～F3完成根管预备，对于细小或弯曲的根管一般预备到F1即可。在使用ProTaper镍钛机用旋转器械时用足够的EDTA凝胶润滑根管，且每次器械退出根管后均用25g/l的次氯酸钠溶液冲洗根管，同时用10#K挫进行根管全长的探查，以保证根管的通畅。在操作时不对器械施压，每次在根管内停留<10s，在根管的同一处停留时间<1s；每套器械使用次数<15次。以多次法完成根管治疗术，治疗期间根管内封氢氧化钙液。根管充填前再次测量牙齿长度并试尖，用侧方加压充填技术充填根管，充填材料为牙胶尖和树脂类根管封闭剂AHplus(Dentsply-DeTrey,德国)。充填后拍摄患牙根尖片观察充填效果。
1.3疗效评价
根据治疗前、中、后X线片评价根管预备及充填效果。根管预备评价标准[3,4]：清洁根管系统；形成自根尖孔至根管口的连续锥度的管状结构；保持根管的形态不变；保持根尖孔最小的直径，根尖孔无偏移，无台阶形成，无根尖阻塞和过度预备。根管充填的标准[5]：适充，根充材料距根尖小于或等于2mm，根管封闭严密；欠充，根充材料未达适充要求或根充不严密；超充，根充超出根尖孔。所有评价均由2名牙体牙髓专科医生完成。
2.结果
2.1根管分布情况：本研究中均为具有5根管的下颌第一磨牙，其中近中有3根管、远中有2根管的有17例，近中2根管，远中3根管的有3例。
2.2根管预备和充填效果：
根管预备效果：所有预备后的牙根均能保持原始的根管形态不变，无根尖偏移、台阶形成、根尖阻塞、过度预备等根管并发症发生，。在预备过程中，有1例发生器械折断，发生在具有近中3根管且伴有明显弯曲的第二颊根的根尖部。有2例术后有轻度不适，未经处理可自行缓解。
根管充填效果：3个根管有少量糊剂超充，无牙胶尖超充或欠充发生。发生糊剂超充和器械折断的患牙术后1年追踪观察，未见明显不适，X线片显示根尖周无透射影。X线片显示充填后根管的锥度和流畅度佳。
图1术前片图2主尖挫片图3根管充填后1d
3.讨论
下颌第一磨牙存在多种根管数目和复杂的根管形态。临床上颌第一磨牙的近中根多为双根管[6]，远中根多为单根管或双根管管，但仍偶有出现尽中或远中出现3根管的情况。下颌第一磨牙5根管的发生率国内外报道均较低，Gulabivala等[7]的研究显示下颌第一磨牙近中3根管根管的发生率为5.08%，我国黎远皋等[8]学者的研究发现下颌第一磨牙近中3根管的发生率为5.86%，与国外学者研究相近。Stroner等[9,10]报道过3个远中根管的病例。本研究中收集的20个具有5根管的下颌第一磨牙中，其中近中有3根管、远中有2根管的有17例；近中2根管、远中3根管的有3例。由于多根管的存在，特别是根管中出现存根尖分歧、根管峡部等复杂形态时，给根管的彻底清创和清理变得困难。张平[11]学者的研究发现在下颌第一磨牙近中3根管的牙中，常出现近中第三根管（MM）与近中颊根（MB）或近中舌根（ML）在根中融合为一根管，因此，在预备过程中用10#K挫配合EDTA和次氯酸钠溶液先将MB、ML先疏通，再疏通MM根管即变得容易。本研究中采用了独特的Crowndown技术，简化了操作程序，并使用次氯酸钠冲洗液有效的冲洗根管，可避免将根管内的感染物质推出根尖孔，且术后采用氢氧化钙消毒根管，大大减少术后疼痛的发生。
镍钛机动挫是具有超弹力的镍钛合金组成，具有形状记忆性、生物相容性好、良好的抗疲劳性和抗腐蚀性[12]。镍钛器械成形效果好，与传统的不锈钢器械相比，可大大缩短操作时间，减少术者疲劳。Protaper是一种新型机用镍钛器械，与其他镍钛器械相比，其最为突出的特点是切削刃部的锥度是多样化、逐渐增加的锥度，能有效改善器械的弹性，并容许器械选择性地切割根管的适当部位。另外，该器械的尖端设计为有部分切削力的引导性尖端，横断面为圆弧状的三角形，减少了器械与根管壁的接触面积，提高了切削效率[13]。本研究中用Protaper预备具有5根管的下颌第一磨牙，效率高，所需器械少，成形效果好。预备后根管呈光滑、流畅、连续的管壁，锥度和流畅度极佳。机动镍钛器械在根尖有急弯的根管中更容易折断，本研究中出现1例折断器械即为在狭窄的MM根管且根尖部有急弯处出现。因此，在使用机用镍钛器械时，EDTA润滑剂的使用可大大减少器械折断的可能。在预备弯曲根管时，遇到阻力即应退出，不应强行进入，以免造成器械折断。任何根管器械都可能因金属疲劳而发生难以预知的断裂，因此要严格限制使用次数，且每次使用后应仔细检查器械表面，一旦发现任何表面缺陷即应立即丢弃。
尽管下颌第一磨牙5根管的临床发现率不高，临床医生应熟悉根管系统解剖，并在操作中注意观察，有意识地寻找额外根管，以免造成根管遗漏，并使用镍钛器械预备根管，提高根管治疗的成功率。
参考文献
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