魏晓楠黑龙江省医院150036
急性缺血性脑血管病分为超早期(指发病1～6h以内)，急性期(发病48h内)，恢复期3个阶段。在处理上要重视超早期和急性期的处理，注意整体综合治疗与个体化相结合。加强监护和护理，预防和治疗并发症。加强早期系统化、个体化的康复治疗，以及针对致病危险因素的治疗，预防复发。
1．溶栓治疗
(1)急性缺血性脑卒中溶栓的原则：不推荐链激酶静脉溶栓，组织型纤溶酶原激活剂必须在发病3h内应用，最大剂量不超过100mg。国产尿激酶应用原则上卒中不超过6h，总量为动脉溶栓25万～75万U，造影时间<1．5h。静脉溶栓50万～250万U，静点<2h，最好1h滴完。对不能肯定发病时间的病人不考虑溶栓。
(2)病例人选标准：①年龄小于75岁；②临床表现为颈动脉系统卒中综合征；③无意识障碍；④脑CT排除脑内出血，且无明显早期脑梗死大块低密度改变；⑤肢体瘫痪肌力0～3级；⑥一般在发病6h内进行，但若为进展性卒中，病情相对较轻的且脑CT无早期脑梗死低密度表现，溶栓治疗可延长到发病12h；⑦患者家属签署同意书。
(3)排除标准：①溶栓之前临床表现已出现明显改善。②轻微神经功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清以及肢体轻瘫。③脑出血或蛛网膜下腔出血病史。④未控制的高血压，收缩压大于26．7kPa或舒张压大于13．3kPa。⑤收缩压(13．3kPa，疑为血流动力学机制所致脑梗死者。⑥血小板计数<60×109／L。⑦妊娠，严重心、肺肾或肝功能不全，恶性肿瘤等。⑧其他一般溶栓治疗禁忌证如已知出血倾向及出血性疾病，正在使用肝素等抗凝剂，近6周有外科手术、分娩、器官活检、和严重创伤，近3个月急性心肌梗死、感染性心内膜炎，近半年内活动性消化性溃疡或泌尿系出血，颅内动脉瘤，动静脉畸形，出血性视网膜病。
(4)用法：UK总量50万～250万U，一般为150万U＜2h，其中50万U静脉推注，肌力恢复>1度，放慢速度，再追加UK<25万U。肌力恢复<1度，再观察15min，恢复仍不明显，无脑出血表现时，可再追加UK25万～50万U。
rtPA国外用量较大为0．9～1．1mg／kg，国内推荐剂量为总量0．85mg／kg，总量的10％静脉推注，其余90％静脉滴注，60min滴完。目前常用的有艾通立(原名栓体舒actilyse50mg×2瓶)。
(5)中止治疗标准：给药过程中出现药物不良反应，如寒战、过敏、病情突然加重和疑有脑出血者。
(6)注意事项：①溶栓治疗应同时给予胃粘膜保护剂，防止胃出血。②溶栓前可静点低分子右旋糖酐，以提高脑灌注压；溶栓前也可静点20％甘露醇。③监测治疗前、中、后的血压变化，定期进行临床神经功能缺损评分。复查头颅CT，注意有无出血倾向。定期检查出、凝血时间及血小板计数等。④一般出血几乎100％发生于溶栓后24h。
2．抗凝治疗
(1)肝素抗凝治疗：肝素12500U加于5％葡萄糖1000ml液中缓慢静滴。试管法测定凝血时间，正常为7～10min，一般控制在20min左右。每1～2h作1次凝血酶原时间和凝血酶原活动度测定，使凝血酶原时间调节在正常对照的2～2．5倍，凝血酶原活动度在正常对照的20％～30％。肝素用48h，次日即加用口服新抗凝12～16mg，1／d。第2日单用新抗凝4～8mg，1／d。第3日根据凝血酶原活动度，调节新抗凝的量，控制在正常对照的15％～25％，一般每日维持量为2～4mg。以后隔日查1次凝血酶原活动度等，平稳时可每周1次。维持4～6个月后，改为血小板凝集抑制剂。其他还可用双香豆素、华法林等口服抗凝药。
肝素抗凝治疗适应证：TIA、脑血栓形成和脑栓塞。尤以TIA效果最佳。
注意事项：①治疗前进行头颅CT扫描，排除脑出血；②应注意排除胃溃疡、出凝血异常等出血情况；③应注意有无肝病、尿毒症、活动性肺结核等；④治疗过程中应注意有无皮肤和粘膜出血等情况；⑤血压不宜过高，超过24／15kPa者不用；⑥有出血者可用维生素K1或输新鲜血浆治疗，鱼精蛋白(100U肝素需1mg，缓慢静脉注射)。
(2)低分子肝素：如速避凝4100U或法安明5000U，腹部皮下注射，1／12h，10d为1个疗程。该药物治疗注意事项为：不可经肌肉内途径给药，其他基本同肝素。
(3)藻酸双酯钠：是一种类肝素类药物，具有抗凝血、降低血粘度、降脂及改善微循环的作用。其抗凝效价为肝素的1／3，抗凝持续时间为4h～6h。用法为：将PSS2～4mg／kg，加入5％葡萄糖500ml中静滴，每分钟20～30滴，1／d，10次为1个疗程，或0．1g3／d口服。个别患者用药后出现皮疹、头痛、恶心、烦躁，偶有皮下出血。
3．降纤治疗东菱克栓酶：其作用主要为分解纤维蛋白原、抑制血栓形成，其他还可促使血中t-PA的释放、降低血粘度、抑制红细胞凝集、增强红细胞的变形能力，改善微循环等作用。一般用法为：成人第1日1OBU，第3、第5日为5BU加于100～250ml生理盐水中静脉点滴。如给药前纤维蛋白原含量达4g／L以上或突发性耳聋者可加倍剂量。通常疗程为1周，必要时可增至3周。
4．减轻脑水肿
(1)20％甘露醇：属高渗性脱水剂，有降低血液粘滞度、清除自由基等作用。有效剂量为0．5～1g／kg，近来有人提出以0．25g／kg为宜，并强调应尽可能小剂量用药。用药后20min起效，2h左右最明显，作用维持6h。有轻微反跳。一般250mi静滴，1／6～8h。不良反应有：如静脉注射过快，可引起一过性头痛．视力模糊，眩晕、畏寒，发热，注射部位疼痛，肺水肿等。个别病人出现过敏反应，于滴注药物3～6min后开始出现喷嚏、流涕、呼吸困难、发绀、神志丧失等。本品可引起水、电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等，血浆渗透压大于310mmol／L出现并发症，需注意。剂量过大，可发生惊厥。
(2)复方甘油制剂：系无毒、安全的高渗性脱水剂。此药降颅压作用起效较甘露醇缓慢，但持续时间较长，无反跳，不引起水和电解质紊乱，对肾功能影响较小。目前常用甘油果糖注射液(10％甘油加果糖和氯化钠组成)，成人一般1次250～500ml，1～2／d。与甘露醇交替使用效果更好，250ml滴注，时间为1～1．5h。本品无不良反应，滴注过快偶可出现溶血现象。
(3)β-七叶皂甙钠：具有抗炎、抗渗出、消肿胀作用，并能清除自由基，改善微循环，增加静脉张力。适用于各种原因引起的脑水肿。用法：成人20mg加入250～500ml生理盐水或葡萄糖液中静脉滴注，每日总量不宜超过30mg。儿童用量：3岁以下每日0．1mg／kg，3岁以上每日0．2mg／kg。注意事项：①肾功能不全及RH血型不合的妊娠病人忌用。②严重脑血管意外病人慎用。③宜选用较粗静脉注射，注射时不可将药液漏出血管外。若已发生，可用普鲁卡因或透明质酸酶局部封闭。④孕妇忌用。⑤偶见皮疹，停药即消失。
5．血管扩张药
(1)罂粟碱：作用于血管平滑肌，直接扩张脑血管。常用，罂粟碱60mg加入5％葡萄糖液250ml中静滴，1／d，7～14d为1个疗程。
(2)二氧化碳(CO2)：脑动脉中CO2是极强的脑血管扩张剂。可用5％CO2加上85％～90％O2的混合气体吸入，1／d，每次10～15min，10～15次为1个疗程。
(3)己酮可可碱：直接作用于血管平滑肌，抑制磷酸二酯酶，提高cAMP水平，使血管扩张。此外尚有抑制血小板聚集，改善红细胞的变形能力，降低纤维蛋白浓度的作用。口服400mg，3／d；或100～300mg加入5％葡萄糖液250～500ml内静脉点滴。不良反应有胃肠道不适，头痛、头晕，情绪不安，失眠，皮疹，偶有全身过敏反应，心动过速，血压下降，血小板减少，皮肤粘膜及胃肠出血。己酮可可碱在新近心肌梗死、严重冠状动脉硬化并高血压者中禁用，孕妇不宜使用。常用的商品有“潘通”和“巡能泰”等。
(4)环扁桃酯：又名“抗栓丸”。作用类似罂粟碱对血管平滑肌有直接持久的松弛作用。口服0．2～0．4g，3～4／d。
(5)培他司汀：是组胺的类似物，具有扩张脑血管、外周血管、毛细血管及迷路血管作用，能增加脑血流，抑制组胺的释放，对椎一基动脉系统供血不足，慢性缺血性脑血管病效果较好。常用剂量4～8mg，3／d。消化性溃疡及支气管哮喘、嗜铬细胞瘤者慎用。
(6)尼麦角林：是a受体阻滞剂，主要有扩张外周血管作用，并有抑制血小板聚集作用，能促进动脉硬化老年人的脑组织氧和葡萄糖的利用，用于脑血管病后遗症，脑动脉硬化等。口服5～10mg，3／d。肌注2～4mg，2／d。
(7)前列腺素E1：前列腺素E1是广泛存在于体内的生理活性物质，具有显著的扩张血管和抑制血小板聚集作用。此外还有稳定细胞膜、抑制活性氧、改变红细胞变形能力等作用。成人用量10～20μg加入10ml生理盐水或葡萄糖液中静注，1／d。心衰、青光眼、消化性溃疡、间质性肺炎等患者不宜使用。
6．降低血粘度低分子右旋糖酐能增加血容量，稀释血液，降低血粘度，减少血小板聚集，从而增加脑血流量，改善微循环。常用量为500ml静脉滴注1／d，10～14d为1个疗程。注意事项：①对老年患者，同时患有冠心病和高血压心脏病的病人，有引起心力衰竭和肺水肿的危险；②对伴有明显高颅压者慎用；③偶有发生面色青紫，血压降低等过敏反应，一旦发生及时停用，并用肾上腺素和地塞米松5mg静脉注射。
7．抗血小板聚集药物
(1)阿司匹林：抑制血小板内的环氧化酶从而减少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和释放。它也能阻止内源性ADP、5-HT、肾上腺素、组胺等物质的释放，主要抑制血小板的第二相聚集。在防治缺血性脑血管病时推荐剂量为每日50～300mg或隔日300mg。
(2)双嘧达莫：又名潘生丁。其机制为：①抑制血小板磷酸二酯酶的活性，阻止cAMP转化为AMP，提高血小板内cAMP水平；②增强内源性PGI2活性；③抑制腺苷被血管内皮及红细胞摄取，增高血浆腺苷浓度，腺苷可通过激活腺苷酸环化酶，增加血小板内cAMP含量而抑制血小板聚集；④轻度抑制血小板环氧酶，TXA2生成减少。所以它既能抑制血小板的第一相聚集，又能抑制第二相聚集。50～100mg，4／d。现常与阿司匹林合用，此时双嘧达莫剂量减半，100～200mg／d。不良反应有头痛、头晕、恶心和轻度胃肠道不适，减量可缓解。急性心肌梗死时不宜使用。
(3)噻氯匹定：其机制为减少血小板的粘附，抑制血小板的聚集，增加血小板的解聚作用。以上这些特性表现为出血时间延长，对凝血试验无影响。口服后24～48h开始起作用，3～5d达高峰，停药后作用仍可持续72h。对ADP诱导的第一相和第二相聚集均有抑制作用，而且还有一定的解聚作用。适用于TIA和脑梗死，常用剂量250mg1／d，进餐时服用。不良反应有胃肠道反应，偶有皮肤过敏、粒细胞缺乏症、中性白细胞减少症、血小板减少症或骨髓再生障碍等。禁忌证：有出血素质者，对本药过敏者，有白细胞减少症、血小板减少症和粒细胞缺乏病史者。
(4)西洛他唑：抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶的活性，使cAMP浓度上升，具有抗血小板聚集及血管扩张作用。成人100mg，2／d。不良反应有皮疹、头晕、失眠或困倦、浮肿、胃部不适、血小板减少等。
8．钙通道阻滞剂
(1)尼莫地平：是1，4-二氢吡啶类钙拮抗剂，它易于通过血脑屏障，选择性地扩张脑血管。可以抑制脑血管痉挛，保护脑组织，改善脑功能。用法20～30mg，3／d。尼莫通为尼莫地平的乙醇制剂，用法10mg静滴，1／d，10～14d为1个疗程。尼莫通注射剂的注意事项：①不良反应有头痛、头晕、面红、恶心、胃肠不适，肝肾功能损害，血压下降，心动过速或过缓；②尽量避免与其它钙拮抗剂、β受体阻断剂以及a甲基多巴等合用；③同时应用有肾毒性的药物可加重肾功能减退。
(2)氟桂利嗪：常用量为5～20mg／d。主要不良反应为瞌睡或疲惫、体重增加、长期用药时偶见抑郁症，老年人较易发生锥体外系症状。面红、心动过速、恶心、便秘、个别患者转氨酶可暂时升高。有抑郁症病史、帕金森病或其他锥体外系疾病者禁用。孕妇慎用。
9．抗自由基药物激素、维生素E、维生素C、甘露醇、银杏叶制剂等，SOD是最有效的自由基清除剂。目前，新合成的21-氨基固醇类药为有希望的强效抗自由基药物。
(1)地塞米松：能抑制自由基的生成，稳定细胞膜及溶酶体膜的作用。10mg加在液体中静脉滴注，1／d，5～7d为1个疗程。血压超过24／15kPa(180／110mmHg)时停用。有出血倾向者禁用。应定期查血清钾，以便及时纠正。目前，脑血管病急性期不主张使用。
(2)维生素E：是一种抗氧化剂，通过氧化而清除自由基。一般日服量为200～2000mg，小剂量开始，逐渐加量，取得疗效后维持一定时间。长期大量应用，可有恶心、呕吐、疲劳、视物模糊、性腺功能紊乱(男性乳房发育，妇女月经过多或闭经，停药后逐渐恢复正常)。
(3)银杏叶制剂：有清除自由基，改善微循环，增加脑血流量，改善红细胞变形能力，抑制血小板聚集，提高缺血组织对氧及葡萄糖的利用率的作用。口服40mg，3／d或20ml(70mg)加入生理盐水、葡萄糖液等液体中静脉滴注，每日1～2次。注意事项：①不良反应少罕有胃肠不适，头痛，血压降低，过敏反应等现象，一般不需特殊处理即可自行缓解；②长期静注时，应改变注射部位以减少静脉炎之发生；③对银杏过敏体质者不用。此类药物有达纳康、金纳多等。
(4)甲磺酸替拉扎特：是新近研制出的21-氨基类固醇类药物一种，具有强效的抑制氧自由基诱发脂质过氧化反应作用。每日6mg／kg，静脉滴注。本药安全，无低血压、精神状态改变或糖皮质激素的副作用，少数病人伴有肝脏转氨酶升高，对心率、血压、心电图或肾功能均无影响。
10．神经保护剂神经节苷脂(GM1)能通过血脑屏障，对急性缺血性脑损害有保护作用。其机制为拮抗兴奋性氨基酸受体，增强内源性神经营养因子的作用。用法：100mgVD，1／d，15d为1个疗程。
11．脑代谢活化剂
(1)胞二磷胆碱：0．5～1．0g加入5％葡萄糖500ml静滴，1／d。或0．25g肌注，1／d。快速静注可致心悸、血压升高等。
(2)能量合剂：5％葡萄糖500ml+细胞色素C30mg+ATP40～100mg+辅酶A100U+胰岛素8U+维生素B6100mg+10％氯化钾10ml静滴，1／d。
(3)施普善：
由氨基酸和低分子肽组成。有利于神经细胞的蛋白质合成，改善呼吸链，能改善脑细胞缺氧症状和记忆障碍。10～30ml加入葡萄糖或生理盐水中静滴，1／d，10～20d为1个疗程。5ml肌注，1／d，20～30d为1个疗程。注意事项：①对本药过敏者，癫痫大发作或持续状态，严重肾功能障碍者禁用；②不良反应为注射过快会有轻度热感，极少数会有寒颤，轻度发热。
(4)爱维治：是小分子肽类、核苷酸和寡糖类物质，主要药理作用是促进细胞对氧和葡萄糖的摄取利用，改善细胞代谢和促进组织功能恢复。1200mg加入5％葡萄糖250ml中静脉滴注，1／d，15d为1个疗程。
(5)都可喜：每片含阿米三嗪30mg，萝巴新10mg。本药能够增加动脉血氧含量，提高组织的氧利用，改善细胞代谢的作用。适用于脑血管意处的后遗症。1片2／d。不能与其他含有阿米三嗪的药物或单胺氧化酶抑制剂合用。
(6)甲磺酸二氢麦角碱：促进神经细胞的能量代谢，改善神经元功能，增加脑血流量。另外，还具有抑制血小板聚集的作用。用法：起病后3d内，用1．8mg静滴，1／d。4～10d，肌注0．9mg，2／d。或每日3～6mg，分3次口服。1个月后改为维持量1mg3／d。一般3个月左右为1个疗程。其商品名有喜德镇、弟哥静、培磊能等。对本药过敏者、急慢性精神病患者禁用。不良反应有胃肠不适、鼻粘膜充血等。
(7)萘呋胺酯：有两方面的作用：第一具有抗5-HT的作用，抑制血小板的聚集、抑制平滑肌收缩、降低血液粘滞度；第二具有促进细胞有氧代谢作用，增加细胞活力。200mg，2／d。若与β受体阻滞剂或抗心律失常药配伍，可增加心肌抑制作用。
12．阿片受体拮抗剂纳洛酮可直接作用于细胞，拮抗钙离子内流，稳定溶酶体膜，抑制自由基的释放，减少脂质过氧化的生成，减少炎症介质的产生等作用。0．4～2．0mg加入5％葡萄糖250ml静滴，1／d。
[参考文献]
[1]裴红民;急性脑血管疾病并发低钠血症56例临床分析[J];实用医学杂志;2008年11期.
[2]林琅;张微微;脑小血管疾病与血管性认知障碍[J];中华老年心脑血管病杂志;2007年09期.
[3]黄亦红;急性脑血管病合并高血压与低钠血症的关系[J];山东医药;2009年04期.