（广西柳州市柳江区人民医院545100）
摘要：目的探讨髋关节置换手术高龄患者实施腰硬联合麻醉的临床效果。方法选取我院2015年1月至2017年12月择期行髋关节置换手术患者90例为研究对象，对患者实施腰硬联合麻醉，记录并比较患者麻醉前、麻醉后5min、15min、30min时SBP、DBP、HR、Spo2；统计麻醉起效时间、麻醉平面、镇痛及肌松效果和麻醉药用量、术毕术者和患者满意度情况及患者不良反应情况。结果患者麻醉前、麻醉后5、15、30min的SBP、DBP、HR比较差异无统计学意义；无患者出现呼吸抑制，麻醉后Spo2略高于麻醉前；术后随访无头痛、恶心呕吐等病理。术后术者和患者麻醉满意度分别为9.8和10分。结论对髋关节置换手术高龄患者实施腰硬联合麻醉效果显著，麻醉起效快，阻滞完善、肌松好，血流动力学平稳。
关键词：髋关节置换手术；高龄患者；腰硬联合麻醉
[Abstract]objectivetoexploretheclinicaleffectofcombinedlumbaranesthesiainelderlypatientsundergoinghipreplacementsurgery.Methods：atotalof90casesofpatientswhounderwenthipreplacementsurgeryinourhospitalfromJanuary2015toDecember2017wereselectedasstudysubjects，andlumbarepiduralanesthesiawasperformedforthepatients.SBP，DBP，HRandSpo2wererecordedandcomparedbeforeandafteranesthesiaat5min，15minand30min.Thetimeofonsetofanesthesia，anestheticlevel，analgesicandmusclerelaxanteffectsandanestheticdosage，thesatisfactionofthepatientsaftertheoperationandtheadversereactionsofthepatientswerecalculated.ResultsSBP，DBPandHRbeforeandafteranesthesiawerenotstatisticallysignificant.Nopatientspresentedrespiratorydepression，andSpo2wasslightlyhigherafteranesthesiathanbeforeanesthesia.Noheadache，nauseaandvomitingwereobservedafteroperation.Thepostoperativepatients'satisfactionwithanesthesiawas9.8and10，respectively.Conclusionthecombinedeffectoflumbaranaesthesiaisremarkableinelderlypatientsundergoinghiparthroplasty.
[Keywords]hipreplacementsurgery；Agedpatients；Combinedlumbaginousanesthesia
高龄患者由于各项生理机能的下降常伴有多种合并症，其麻醉方法的实施直接关系到手术的顺利进行与预后。2015年1月至2017年12月我院对90例行髋关节置换手术的高龄患者实施腰硬联合麻醉（CSEA），取得良好效果。现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
我院2015年1月至2017年12月择期行髋关节置换手术患者90例，ASAII-III级，其中男53例，女37例，年龄70-98岁，体重41-94kg，其中人工全髋关节置换术56例，半髋置换术34例。所有患者并存1种以上如高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、心脏瓣膜病变、脑梗后遗症、慢支肺气肿及肝肾功能不全等合并症。所有患者术前均完善检查及基本稳定控制病情。
1.2麻醉方法
术前30分肌注苯巴比妥钠0.1，阿托品0.5mg（心率大于100次/分者，给予东莨菪碱0.3mg），入室后常规监测SBP、DBP、HR、Spo2及心电图（ECG），开放静脉通道输液，ASAIII级或心功能II-III级者行IBP和CVP监测。面罩给氧2-3L/min；通过缓慢拖动垫布的方法使患者取侧卧位，突出脊柱，患肢在上，双下肢间置放一软垫，以患者舒适为宜。选择L2-3或L3-4间隙穿刺，先以18G硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针置入25G腰穿针，见清亮脑脊液溢出后缓慢注入（速度约为20-30s）等比重布比卡因5-7.5mg（0.5%布比卡因+脑脊液混合液），拔出腰穿针，经硬膜外穿刺针向硬膜外腔头侧置入硬膜外导管2.5-3.0cm，退出硬膜外穿刺针，回抽无血及脑脊液后固定导管，恢复平卧位，（平面固定后才根据手术需要摆体位）。以2%利多卡因3ml从硬膜外导管注入作试验，麻醉欠佳者试验5分钟无异常后硬膜外注入1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液适量（具体根据患者情况而定）。手术超过2小时者，每小时硬膜外注入1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液3-5ml维持麻醉。术中血压下降经补液仍低于基础压30%以上者应用血管活性药升压，HR慢于50次/分者使用阿托品0.25-0.5mg提高心率。术中给予咪达唑仑1-2.5mg静注镇静。术后接硬膜外镇痛泵镇痛。
1.3观察指标
分别记录患者麻醉前、麻醉后5min、15min、30min时SBP、DBP、HR、Spo2，并进行比较；麻醉起效时间、麻醉平面、镇痛及肌松效果和麻醉药的用量；术毕术者和患者的满意度（0-10分）；不良反应：头痛、恶心呕吐、术中躁动等。
1.4统计处理
采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析，计量数据以（）表示，采用t检验。
2.结果
所有患者蛛网膜下腔注药后2-5分钟即出现麻醉平面，不再感觉患髋疼痛，10-15分麻醉平面固定，麻醉效果确切，肌松良好；阻滞平面最高达T8，一般都在T10以下；维持时间60-120min，时间长的手术硬膜外追加1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液后均能顺利完成手术；患者麻醉前、麻醉后5、15、30min的SBP、DBP、HR，差异无显著意义（见表1）；所有患者无呼吸抑制发生，麻醉后Spo2略高于麻醉前；术后随访无一例发生头痛、恶心呕吐等现象。术后术者和患者的麻醉满意度分别为9.8和10分。
3.讨论
髋关节置换手术是临床上老年患者的常见手术，老年患者由于各项生理机能下降，常伴有心脑肺肝肾等重要器官多系统的基础疾病，对麻醉手术的耐受明显降低；椎间闭塞，椎管狭窄，老年患者尤其高龄患者往往极少容积的局麻药即可以引起广泛的麻醉平面，导致血流动力明显波动。老年患者的生理特点决定其麻醉的特殊要求，选择什么样的麻醉就显得至关重要。
全身麻醉难以完全阻断应激反应，气管插管和拔管容易诱发心衰、再发心肌梗死甚至心跳骤停等；全麻用药和机械通气对肺功能的影响，术后容易发生呼吸衰竭，并发症较椎管内麻醉多。传统的腰麻效果确切、镇痛及肌松完善，但单纯腰麻用药量要大，扩散容易快而广，对循环的干扰较大，而如果麻醉效果不佳则没办法补救。单纯硬膜外麻醉诱导时间长，不能迅速镇痛，且容易发生阻滞不全。腰硬联合麻醉是将传统的腰麻与硬膜外麻醉联合在一起的比较新的麻醉方法[1]，腰硬联合麻醉发挥了腰麻和硬膜外麻醉的优点，麻醉药用量小，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受手术时间限制，对循环、呼吸影响轻微，提高手术质量，减轻麻醉医师负担[2]。CSEA穿刺成功给药后患者骨性疼痛可即刻消失，有效抑制了创伤性刺激向中枢传导，减轻机体应激反应，特别是对原有高血压、冠心病、动脉粥样硬化性心脏病的心血管有一定的保护作用[3]。在本研究中，患者使用CSEA，局麻药浓度低，用量少，麻醉平面基本控制在T10以下，血压心率术前、术后无明显变化。术中患者保持意识清醒，持续低流量给氧，Spo2大于98%，无一例发生呼吸抑制，可见低平面CSEA对呼吸无影响。CSEA使用的腰穿针很细（仅为25G），呈笔尖状，穿刺对硬脊膜损伤小，脑脊液漏出少，所以术后头痛发生率极低[4]，在本研究中无一发生头痛症状。
总之，腰硬联合麻醉起效快，阻滞完善、肌松好，血流动力学平稳，不失为高龄患者髋关节置换手术的理想麻醉选择。
参考文献
[1]赵从佑，杨永红，腰硬联合麻醉在高龄患者骨科手术中的临床应[J].中国医药报道，2011，8（15）：172-173
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现在麻醉学.人民卫生出版社，2003：1453-1454
[3]赵燕敏，牟俊英，刘川鄂等。全麻和腰硬联合麻醉用于高龄患者髋关节置换术的临床效果观察[J].中国医药导报，2013，10（1）：90-92
[4]尹友初，罗哌卡因腰硬联合麻醉的临床应用.中国临床医生，2003，31：39-40.