福建省晋江市医院，ICU
摘要：目的：探讨护理干预在因ICU中机械通气引起谵妄的患者中的应用效果。方法：选取2011年1月至2014年8月在我院ICU中进行机械通气的60例患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各30例。给予对照组常规治疗护理，给予观察组综合护理干预，比较分析两组患者的谵妄发生率。结果：在经相应的护理干预后，观察组的谵妄发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论：综合护理干预可以有效降低ICU中机械通气患者的谵妄发生率，值得在临床上进行推广。
关键词：护理干预；机械通气；谵妄
[Abstract]Objective：ToexploretheapplicationeffectofnursinginterventionindeliriumcausedbymechanicalventilationinICUpatients.Methods：60casesof2011Januaryto2014AugustformechanicalventilationinourhospitalinICUpatientsastheresearchobject，randomlypidedintocontrolgroupandobservationgroup，30casesineachgroup.Thecontrolgroupwasgivenroutinetreatmentandnursing，theobservationgroupwasgivencomprehensivenursingintervention，comparedtwogroupsofpatientstheincidenceofdelirium.Results：afterthecorrespondingnursingintervention，theobservationgrouptheincidenceofdeliriumwassignificantlylowerthanthecontrolgroup(P<0.05).Conclusion：comprehensivenursinginterventioncaneffectivelyreducetheincidenceofdeliriuminpatientswithmechanicalventilationinICU，itisworthyofclinicalpopularization.
Keywords：nursingintervention；mechanicalventilation；delirium
ICU机械通气谵妄是指ICU机械通气患者在经历一些列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍，临床上主要表现为意识状态的急性改变、思维混乱以及意识模糊等症状。随着医疗技术的不断发展和进步，重症监护室（ICU）已经成为各类急危重患者的抢救和治疗专门医疗单位。据相关统计，ICU中患者出现谵妄症状的发生率大致维持在20%-50%，而机械通气引起的谵妄比例则可以达到60%-80%[1]。其中老年ICU机械通气患者更是谵妄的主要发病群体。谵妄的发生延长了患者在ICU中的时间，不仅增加了治疗费用，而且生命还受到一定程度的威胁，谵妄的发生导致患者容易出现意外拔管、脱机困难，最终导致患者认知功能显著下降[2]。当前，还未有专门治疗谵妄的药物，一般临床上依靠改进护理措施来降低谵妄的发生率。为此，本文选取2011年1月至2014年8月在我院ICU内进行机械通气的60例患者为研究对象，考察综合护理干预对患者谵妄发生率的影响，现报道如下。
1研究对象与方法
1.1研究对象
选取2011年1月至2014年8月在我院ICU内进行机械通气的60例患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组中，男性19例，女性11例，平均年龄68.2±3.2岁；观察组中，男性12例，女性18例，平均年龄67.9±1.4岁。所有患者均依靠气管内插管呼吸机进行辅助呼吸。两组患者在年龄、性别等方面并无统计学差异（P>0.05）。
1.2研究方法
1.2.1对照组护理措施
给予对照组常规治疗护理，将患者置于多人的大病房中，确保病房安静整洁和空气流动，保证患者呼吸顺畅，医护人员认真做好呼吸机管道的情节消毒工作和患者的基础护理工作。
1.2.2观察组护理措施
观察组则在常规治疗护理的基础上，根据患者的特定情况以及ICU的治疗环境而对患者进行针对性的护理。护理的主要措施有：（1）在本研究进行期间，告知医护人员以及主治医师一些相关的注意事项，提醒各个病房注意遵守相关措施规定。观察组的每位患者置于独立的治疗室内。（2）心理护理干预。患者入住ICU出现紧张焦虑情绪时，医护人员对其进行心理护理干预，将呼吸机使用的相关知识和常见的问题告知患者和家属，安抚他们的情绪。在每日的基础护理过程中，医护人员一日三次对患者进行认知功能的干预，确保患者定向功能。（3）认知功能干预。在患者能够忍受疼痛，保持适当舒适的情况下，指导患者对周围的环境和食物进行必要的感知，有条件时可以指导患者进行书写练习和面对面交流。（4）依据Wadler原则设计噪声和灯光强度，确保患者的睡眠质量。具体的内容包括在晚上23：00至第二天凌晨5：00，要根据患者的实际情况，而尽量降低音量，关好所有的门窗，降低仪器的警报声，根据事先的计划做好相应的护理工作，尽量不要使用灯光进行直射。如果患者出现谵妄，则需要根据其实际情况采取针对性的治疗和护理措施。
1.3评价指标
当两组患者均入住ICU病房后，则从第二天开始对患者进行每日固定的CAM-ICU评估。该评估方法是在意识模糊评估的基础上进行改良而得到的专门针对ICU机械通气谵妄症状的评价工具，该工具评估结果准确、方便有效。该量表可在2-4min内完成评估，灵敏度和特异度达到85%-100%，测量置信度为92%-96%。
1.4数据分析
采用Excel2007录入数据，采用SPSS19.0对数据进行分析。计量资料用平均数±标准差表示，组间进行t检验；计数资料用百分比表示，采用c2检验。当P<0.05时，认为差异具有统计学意义。
2结果
两组患者在经相应的护理干预后，观察组患者的谵妄发生率为43%，对照组的谵妄发生率为73%；观察组显著低于对照组（P<0.05），具体情况如表1所示。
3.讨论
当前部分临床护理人员谵妄是一类在ICU中较为常见，属于非器质性且完全可逆对预后并无任何影响的病症，并不需要专门特殊的处理。但越来越多的临床实践表明，ICU中病人出现谵妄症状后，会产生各种严重的后果。谵妄会引起各类并发症，进而提高死亡率。Riker[3]等发现，出现谵妄的患者的住院期间死亡率达到25%-33%，随着谵妄症状的不断加重，死亡率显著上升。ICU中行机械通气的患者一旦出现谵妄，则会引起更加严重的并发症。由于患者本身呼吸功能减弱，加之谵妄症状的出现，会使得部分已经无需机械通气的患者重新需要插管呼吸，这样会显著增加医源性肺部感染和死亡的可能性。同时，在谵妄症状发生时，患者往往会出现肺栓塞、压疮、误吸等症状。如果患者出现活动增多型谵妄则表现出烦躁不安，为防止插管脱落等现象的出现，医护人员需要给予大量的安定药物治疗，这样会间接加重患者的认知功能受损程度，最终进入恶性循环。谵妄除了在临床救护上带来不便外，还会提升部分后遗症的发生率，使患者长期处于心理缺陷环境下，进而降低生活质量。
截止目前，临床上还未明确谵妄的具体发病原因，临床医学上认为谵妄除了可能与患者的年龄、疼痛、原有认知功能受损、缺氧、代谢异常以及代谢类障碍性疾病有直接关系外，ICU病房内的特殊环境，如设备仪器、抢救环境、患者自身的心理状态和精神状态等均会影响谵妄的发生率。ICU病房内护士给予患者进行翻身擦背、吸痰以及口腔等护理清洁工作、喂药、涂药、包扎、噪音污染等均会导致患者无法安静入眠，导致患者的睡眠昼夜节律被破坏，进而成为谵妄发生的潜在因素之一。此外，镇痛类精神药物以及刺激精神药物的使用也会成为诱发谵妄的潜在因素，如为了有效改善患者对气管插管的耐受性，临床上常常会使用一些防止患者出现不安和躁动的药物，如阿片类、非去极化肌松药等，王广庆[3]等在相关的论述中指出，目前临床上的阿片类等精神药物会显著提高患者的谵妄发生率，一般而言高于正常概率的3-11倍。
临床上认为使用非药物手段对患者进行积极的干预护理，如指导患者使用助听器、眼睛等来加强对周围环境的感知，可以有效获取外界的信息。此外，还需要重视对患者的心理干预，主张采用亲情式的心理护理。对于机械通气超过72h以上的患者特别容易出现谵妄，因此，医护人员需要根据提高对长时间进行ICU机械通气患者的关注，并与患者家属之间保持良好的沟通，了解患者的日常生活习惯、爱好进而制定针对性的心理护理对策。目前在临床中医护人员在进行相关护理操作时均需要与患者进行简要的沟通，以便患者所有心理准备，同时对于ICU机械通气患者需要没人进行至少3次的感官认知活动，这样确保患者的定向能力丧失。此外，要根据患者的病情进展情况，及早撤掉呼吸机以及其他的一系列导管，这对于降低患者的谵妄发生率有显著的意义。
本研究中的观察组在基础治疗护理的前提下，进行针对性的护理干预后，13例患者出现谵妄症状，谵妄发生率为43%，显著低于对照组的谵妄发生率（P<0.05）。由此表明，综合护理干预在一定程度上可以降低由ICU机械通气引起的谵妄发生率。ICU中行机械通气的危重症患者出现谵妄不仅延长了患者入住ICU的时间，还使生命受到一定程度的威胁，最终导致患者认知功能显著下降。因此，在临床护理实践中，医护人员需要加强对谵妄症状的重视程度，严密做好患者生命特征监测工作，掌握谵妄的诊断标准，并采取积极有效的护理干预措施来预防和降低患者的谵妄发生率，改善患者的认知功能，进而提高患者的预后生活质量。
4结论
综上所述，目前对ICU机械通气的患者发生谵妄的治病机理研究还尚未明确，诸多原因会导致患者出现谵妄，发病率高达60%-80%。因此，除了对患者的疾病以及个体因素加强治疗外，还需要加强对患者的干预护理，如导管护理、睡眠护理以及心理护理等。本文对ICU机械通气患者实施护理干预：心理护理、疼痛护理以及睡眠护理之后，与对照组相比，患者的谵妄发生率为43.0%，显著低于对照组的73%（p<0.05），由此认为护理干预对于降低ICU机械通气患者的谵妄发生率有显著意义，护理干预措施应当在临床上推广开来。
参考文献：
[1]周金萍.循证护理在ICU机械通气患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，22(1)：123-124.
[2]汤展宏，蒋良燕.ICU谵妄的预防：早期活动[J].医学与哲学，2013，12(7)：70-71.
[3]张园园，冯杰辉，韩英，等.护理实践与研究，2013，8(2)：260-261.