（川北医学院附属医院泌尿外科四川南充637000）
【摘要】目的：评价封堵取石导管在输尿管上段结石的临床应用价值。方法：对我院2015年-2016年65例使用封堵取石导管的患者进行回顾性分析，评估患者一次性碎石成功率、平均手术时间和手术并发症的发生率。结果：60例患者一次性封堵碎石成功，3例患者在放置封堵取石导管时结石整体上移至肾脏，另2例患者未能完全封堵，部分结石飘移至肾脏。一次性封堵碎石成功率为92.3%，平均手术时间45分钟，未出现输尿管穿孔、撕脱、感染性休克等严重并发症。结论：封堵取石导管操作简单，安全有效，临床应用价值高。
【关键词】输尿管硬镜；输尿管上段结石；封堵取石导管；钬激光
【中图分类号】R693【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）24-0213-02
Clinicalstudyofureteralocclusiondeviceinthetreatmentofupperureterstone
LiYu-gen,ChengShu-lin,ZhouWen-hao,Gujun-qing,NiaoBo.
DepartmentofUrology,AffiliatiedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,NanChong637000,China
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofureteralocclusiondeviceinthetreatmentofupperureterstones.Methodsixtyfivepatientswithupperureterstonewereincludedinthisstudyfrom2014to2016.Thestone-freerate,meanoperativetimeandthecomplicationsofsurgerywereobserved.ResultsStonemigrationwasfoundinthreepatientswhenpassingtheureteralocclusiondevice,stonefragmentmigrationwasfoundintwopatients,thestone-freeratewas92.3%(60/65),themeanoperativetimewasfourtyfiveminuties,therewasnoseriouscomplicationssuchasureteralperforation,ureteralavulsion,infectiousshockhappenedinallpatients.ConclusionUreteralocclusiondeviceissafeandeffectiveinthetreatmentofupperureterstone.
【Keywords】Ureteroscopy;Holmiumlaser;Ureterstone;UreteralocclusionDevice
输尿管结石是泌尿外科常见疾病，对于输尿管上段结石的处理，输尿管硬镜联合钬激光碎石是最常用的处理方式，具有安全、高效、术后恢复快等优点[1-3]。但在碎石过程，部分结石碎片甚至整块结石上移至肾脏，需改行输尿管软镜碎石或经皮肾镜碎石，大大增加了手术难度和风险，同时也加重了患者的经济负担[4,5]。近几年，我院采用输尿管硬镜联合封堵取石导管处理输尿管上段结石，取得了满意的治疗效果，现报告如下。
1.资料和方法
1.1临床资料
本组患者65例，其中男性43例，女性22例，主要临床表现：腰部疼痛50例，发热5例，肉眼血尿18例，尿频、尿急、尿痛20例，入院时完善彩超、静脉肾盂造影等相关检查，检查提示结石均位于腰4平面以上、肾盂平面以下水平，结石平均直径1cm（0.8cm～2cm），其中左侧39例，右侧26例。为防止输尿管镜钬激光碎石时引起的尿脓毒血症，术前常规应用头孢哌酮他唑巴坦抗感染，复查小便未见明显感染方行手术。
1.2手术操作方法
麻醉成功后，取头高脚低位，常规消毒铺巾。先安置尿管排空膀胱，顺尿道置输尿管镜于膀胱，见患侧输尿管开口后，插入斑马导丝，顺导丝输尿管镜进入输尿管开口后，降低冲水压力，以视野清楚即可。进镜见到结石后，首先注意观察结石的大小、硬度，与输尿管管壁的关系，是否有肉眼组织包裹。如结石与输尿管壁间隙较小，则先用钬激光在结石边缘打出一缝隙，再置入封堵取石导管。使用时，先用生理盐水浸泡取石导管叶片5-10秒钟，退出斑马导丝，封堵取石导管自输尿管镜工作通道置入，叶片完全通过结石旁间隙后，再轻轻回拉手柄，使叶片收缩成球状，封堵结石。置入钬激光，从结石边缘开始碎石，尽量使结石粉末化，同时避免激光损伤封堵取石导管。碎石结束后，回推手柄，将封堵取石导管完全展开后自输尿管镜取出。置入斑马导丝，安置内支架管和尿管，术后3～5天复查腹部平片。
2.结果
本组3例患者在放置封堵取石导管时结石整体上移至肾脏，另2例患者未能完全有效封堵，碎石过程中部分结石飘移至肾脏，余60例患者一次性拦截成功，复查平片未见结石残留，一次性碎石成功率为92.3%，平均手术时间45分钟，术后3例患者出现发热，经抗炎对症处理后好转。2例患者肉眼血尿时间超过3天，保守治疗后好转，未出现输尿管撕脱、输尿管穿孔、感染性休克等严重并发症。
3.讨论
输尿管硬镜联合钬激光碎石是处理输尿管上段结石的常用方法[6]。结石引起的梗阻导致输尿管上段扩张增粗，输尿管镜进镜过程中需注水保持视野清晰，即使由经验丰富的医生操作，单纯使用输尿管硬镜处理上段输尿管结石的失败率高达25%[7]。
近年来，各类封堵装置的应用大大提高了输尿管上段结石的碎石成功率[8-10]。封堵取石导管是由外管、导丝、手柄和叶片构成的阻拦结石装置，顶端叶片呈梭形，质地柔软轻薄，表面含有亲水涂层，操作过程中即使较小的间隙也能通过[11]。叶片完全通过结石后，轻轻回拉手柄，使叶片收缩成球状，在结石上端形成帽状结构，大大提高了封堵结石的成功率[12]。本组患者中，除3例患者在放置封堵取石导管时结石整体上移至肾脏，另2例患者部分结石碎片发生飘移，余60例患者封堵取石导管一次性拦截成功，术后复查平片未见结石残留，一次性碎石成功率高达92.3%，平均手术用时45分钟，围手术期未出现输尿管撕脱、穿孔、感染性休克等严重并发症。
有效封堵是输尿管硬镜联合钬激光处理输尿管上段结石的关键。我们的体会是：（1）采用头高脚低位，保持视野清楚的情况下尽量低压灌注。（2）输尿管镜发现上段结石后应仔细观察结石与输尿管管壁的情况，如结石与管壁粘连较紧，估计封堵取石导管无法顺利通过，则先用钬激光沿结石边缘打开一缝隙，再置入封堵取石导管。（3）使用封堵取石导管时先用生理盐水浸泡5～10秒，置入时动作轻柔，见蓝色导管超过结石后方可收紧手柄，并轻轻向后回拉，使封堵取石导管下端紧贴结石。（4）采用高频低能碎石，并从结石边缘碎石，尽量粉碎结石，防止结石碎片从封堵取石导管与输尿管管壁间隙上移至肾脏。
综上所述，管路封堵装置联合输尿管硬镜处理输尿管上段结石操作简单，安全有效，大大提高了输尿管上段结石的碎石成功率，值得临床应用和推广。
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