谢喜艳邓丰解荣孔林丽左久云
（广州开发区医院广东广州510730）
【摘要】目的将“痕迹化管理”引入外科病区管理中，完善科室规章制度，提高护士长管理水平。方法通过全科范围内动员，人人参与痕迹化管理，成立科室痕迹化管理体系，明确人员职责，制定痕迹化管理的实施细则，完善相关制度，加强培训。结果增强护士工作责任心，提高护士工作积极性，护理差错事故、投诉明显减少，提高患者满意度及护士长管理水平。结论痕迹化管理为科室制度的完善指明了方向，使管理更规范化、科学化、制度化。
【关键词】痕迹化管理病区管理外科持续质量改进
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0121-02
医疗质量是医院建设的永恒主题，科学有效的医疗质量管理评估体系对促进医院形成可持续发展具有重要的指导意义。但是不能忽视的是医院中层管理者管理水平的建设和提高，管理者的管理水平和管理质量同样需要考量。病区医疗工作是医院医疗管理的主体，病区各环节的管理直接关系到医疗质量和医疗安全[1]。我科自2012年在病区管理中引进“痕迹化管理”的理念，取得了一定的效果。现将管理体会总结如下。
1方法
1.1在科内树立痕迹化管理的理念痕迹化管理，是在各种管理工作中，从时间和管理内容等方面，不留空隙、空白、死角的缜密工作记录。[2]在病区管理中有可记可查、可依可辩的作用，其最大优点为能较完整保留护理活动中的原始记录，工作的各个环节留有痕迹，以便有据可查，还原已经发生的护理行为，明确责任。
1.2全科范围内动员，人人参与痕迹化管理结合等级医院评审的标准，以持续提高医疗护理质量，保障医疗护理安全，实现患者满意为目的，在全科范围内进行介绍，强调其优点，取得科主任、医生组、护理组、陪护人员及后勤保障人员的认同、配合，提高全科人员的依从性。
1.3成立科室痕迹化管理体系，明确人员职责成立科室痕迹化质量管理小组，由护士长任组长，科内全员参与，与绩效挂钩，增加人员参与的主动性与积极性，并报科主任批准，取得科室行政及经济的支持。
1.4制定痕迹化管理的实施细则，完善相关制度，加强培训修改APN班工作流程及质量评分标准，体现痕迹化管理。广泛征求全科护士的意见，并设立各种检查记录表格，明确记录、资料留取要求。科内备数码相机一台，各成员均备笔记本一本，随身携带。在实施初期，护士长每周检查各人员记录本，督促记录习惯的养成。每月召开管理会议一次，用“PDCA”管理理念，持续改进，持续提高。
2痕迹化管理在外科病区管理中的应用
2.1在护理交接班中的应用
设计《APN班交接本》，内容包括对本班工作的简要总结，及需下班继续完成的护理。由当班护士在下班前十分钟书写，A、P班由责任组长检查完本组病人护理质量后签名确认，确保本班需交班事项有迹可询。接班者接班后，先阅读《APN班交接本》，了解上一班病区病人动态及病情，初步了解本班的工作任务及重点，并携带治疗车及《APN班交接本》进行床边交接班。执行“三清制度”，书面写清、口头交清、床边看清，在交接班中发现的问题及时补充记录于《APN班交接本》中。凡有交接不清的问题，以查阅《APN班交接本》为据，保存期限为一年。
2.2在护理持续质量改进中的应用
护理质量是护理安全的有效保障。人人备随身速记本一本，发现问题随时记录于《护理质量持续改进记录本》上，必要时留有影像资料，加深护理人员对问题的认识，将本月收集到的痕迹资料进行分析整理，在每月的护理质量持续改进会议上进行通报，对本月工作进行点评并记录，能发现并解决实际解决问题的成员予以肯定并记录。
2.3在护士继续教育培训中的应用
组织培训时对参加培训的人员进行签名，对培训及考核留取相关资料，如笔录、课件、照片等资料进行存档。各考核项目尽量在病房完成，并请病人或家属参与考核评定，填写意见并签名。每季度将相关资料进行整理及存档保存。
2.4在护理文书管理中的应用
在科内组织人员学习《护理文书书写规范》及《医疗事故处理条例》，介绍“举证倒置”的概念。将学习活动进行记录，参加人员签名。制订本科常见疾病护理文书模板，打印成册，组织全科人员学习并记录签名。定期对护理文书进行检查，并有记录为证。每月对所记录问题进行整理、汇总、分析，对突出问题及疑虑问题交护理质量持续改进会议整改分析。
2.5在科室规章制度中应用
护理规章制度是规范护理人员行为的依据，医院、护理部及科内制度、流程众多，为了提高护理人员的参与度，增加其责任心及关注度，对医院、护理部下发的各种文件、制度，科内组织学习后，在每份文件下增设一栏学习日期、参加人员签名。
对科内制定的各项流程及制度，有制定、审核人姓名及日期，组织学习后，记录学习日期，参加人员签名。增加了护士的成就感及参予科内管理的积极性。
2.6在医疗费用管理中的应用
设计本科费用表格于病人床边或护理多功能车内，如吸痰病人材料费用收取明细单、留置针费用收取明细单等，将本科常用材料费用设计表格放于多功能车内，以便责任护士能及时记录，统一交办公班收取相关费用。建立医疗收费备忘本于电脑旁，对有疑问收费项目在备忘本上留言，查证后再按要求收取相关费用。每日总核对医嘱、查对上一班医嘱时将错、漏收费进行及时登记，以便每月进行总结分析。
2.7在病人检查、手术宣教中的应用
制作了各种手术前、手术后、检查前等相关知识宣教的健康教育版画，挂于病区走廊，为每个手术及检查的病人在床旁悬挂温馨提示卡，以随时提醒病人相关事项的配合，同时也起到提醒护理人员班班宣教，督促病人按要求配合检查、手术，使病人顺利完成诊疗活动。
2.8在护理人员绩效考核、晋升中的应用
目前我国护理绩效分配考核多建立在功能制护理模式上，对护理工作量的测评多基于单个护理项目，或根据护士岗位角色、职责分别赋予不同分值或系数[3]，或以德能勤绩及参与管理作为考评框架[4]，且部分医院职称晋升未采取考聘分开的方式，不能充分调动护理人员的工作积极性。主要从两个方面进行痕迹管理，即：病人满意度、护理工作质量，以《持续护理质量改进记录本》、《出院病人满意度调查表》、《护士长工作日志》作为依据。护士每月对当月科内的事务进行点评及通报，肯定积极参与科内管理的工作及人员，并做好登记，作为考评依据。设立《考勤异常登记表》、《护理绩效考核问题反馈表》、《基础护理完成登记本》，对每月考评情况进行详细说明并公布，同时将资料整理后妥善保存，作为绩效考核、年度晋升、评优评先的重要依据。
3效果
3.1增强护士工作责任心、积极性在本病区实施“痕迹化管理”，责任更明确，发现问题可追查到个人，并有据可查，减少了以往工作中因为责任不明确导致问题低水平重复出现。
由于与绩效及晋升直接挂钩，与护理人员的切身利益息息相关，通过对工作痕迹的收集和记录，对用心谋事、用力做事的护士工作成绩得到较好的体现，对那些不敬业、不干事、混日子、扯皮推诿的护士可“现形”出来。奖罚分明，公开透明，护理人员工作的积极性明显提高。
3.2提高患者满意度护理人员工作责任心及积极性的提高，使基础护理率提高，护士巡视病房次数增多，有问题能及时找到护理人员，帮助解决问题。医疗收费有据可询，收费出错率明显减少。医院及科内各制度流程的不断完善，为护理人员工作提供了指引，护理人员风险防范意识及水平持续不断地提高，护理差错事故、投诉明显减少，从面导致患者满意度明显提高。
3.3提高护士长管理水平工作环节均有明细的记录，留下可供考察、评估、佐证管理的旁证材料，从大量的痕迹记录中整理分析数据，找出工作中的不足及问题，为下一步工作的开展提供了方向。同时，痕迹管理要求有完善的制度作为实施的条件，因此在实施过程中，为科室制度的完善指明了方向，使管理更规范化、科学化、制度化。
4结论
病区管理是包括对病区的人、财、物、技术、设备、时间、信息等的管理，范畴大，内容繁杂。外科病区具有手术多，检查多，发病急，周转快，危重患者多，抢救多，病情复杂且变化快，引流管道多，治疗护理工作量大，强度高，工作节奏快等特点，而患者家属对诊治的要求高，心理预期高，稍有不慎，就会引起纠纷。痕迹化管理是一种更加科学、注重细则的管理方法。将痕迹化管理应用于外科病区管理中，职责及责任更加明确，让护理步步留痕，责任追究有据可查，有迹可寻，加强了对工作流程及环节的控制，从而增加了护理人员主动进行风险防控的意识，达到了风险前移的目的，实现了护理质量的持续改进。同时，痕迹管理使护理人员培训、绩效落到实处，使护理管理更加透明，公正，规范，科学。
参考文献
[1]杨海生，闫晓勤.我院强化病区质量管理的做法和体会[J].中华医院管理杂志，2005，21（3）：175-176.
[2]孙俊娜，痕迹化管理在护理工作中的应用，中国煤炭工业医学杂志[J]，2012，15（2）：277
[3]尤卫红,罗小洁,李丽,等.护理人员考核新标准的建立与量化管理[J].护理学报,2007,14（4）：45-47.
[4]朱倩.绩效考核在护理管理中的应用[J].南方护理学报,2005,12（2）：80-81.