大庆油田总医院普外科黑龙江大庆163001
【摘要】目的：探讨乳腺癌患者行改良根治术治疗的临床方法效果。方法：选取2015年3月~2016年6月收治的乳腺癌患者30例行乳腺癌改良根治术方法效果进行分析。结果：乳腺癌患者30例，3年生存27例（90%），复发2例（6.66%），死亡1例（3.33%）。结论：早期乳腺癌患者保留胸肌的乳腺癌根治术，切除范围基本同标准根治术。保留了胸肌而使上肢有良好的功能，改善美容效果，使以后能更好地进行整形外科修复。
【关键词】乳腺癌；改良根治术；手术治疗
乳腺癌是全身性疾病，好发血行转移，治疗失败的主要原因是未能有效控制血行转移。初诊乳腺癌，约半数以上已有血行转移，最终死于局部复发和远处转移，因此，乳腺癌的治疗应是以根治性手术为基础的综合治疗。选取2015年3月~2016年6月收治的乳腺癌患者30例行乳腺癌改良根治术方法效果进行分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组收治的乳腺癌患者30例，年龄35~68岁，平均年龄56±3.5岁。癌肿部位：中央区12例，内上象限10例，内下象限8例。分期为I期2例，II期１６例，IIa期12例。
1.2方法
1.2.1手术前的麻醉及体位一切准备工作均与根治术相同，但术时患侧上肢用消毒巾包扎，而不固定，为了移动上肢位置，便于解剖腋窝淋巴结及脂肪组织。
1.2.2手术方法皮肤切口可选择直式或斜式两种。切口的位置同样须随癌肿的部位而有所变动，切线距癌瘤边缘一般也须3～5cm，皮瓣分离也必须在皮肤与浅层筋膜之间进行，且一般须先从乳腺内侧开始。自内侧开始将整个乳腺连同其深面的胸大肌筋膜自胸大肌上分离，直到胸大肌外侧缘[1]。必要时可将癌肿深面的胸大肌切除一部分肌纤维，乳腺外侧部需与腋窝组织相连，不必完全切断。先将胸大肌与其深面的胸锁筋膜和胸小肌分离，将胸大肌牵向内上方。仔细分离并保留附着于胸大肌背面的胸肩峰动脉的胸肌支，以及胸前神经的外侧支，随同胸大肌将它们一起拉开，不要损伤；切断穿过胸小肌的胸前神经内侧支。此时便可把胸小肌于喙突止点切断，使之下翻，暴露出腋静脉。自内方的尖组开始，由内向外，依次廓清中央组、外侧组、前组与后组淋巴结。应注意保留胸长神经、胸背神经和肩胛下动、静脉。然后，将胸小肌的肋骨止点予以切断，这样整块切除乳腺、胸小肌以及腋静脉周围的脂肪淋巴组织，使胸大肌得以保留[2]。放置引流、缝合皮肤。
2结果
乳腺癌患者30例，术后病理导管内癌2例，浸润性导管癌8例，硬癌8例，单纯癌12例。腑窝淋巴结阳性26例，内乳淋巴结阳性16例。术后发生皮缘坏死1例，皮下积液3例，上肢淋巴性水肿2例；3年生存27例，复发2例，死亡1例。
3讨论
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐渐增高，发病年龄趋于年轻。最大限度地切除肿瘤，最大限度地保护正常组织和功能为恶性肿瘤手术治疗时的基本原则，当两者有矛盾时，以切除肿瘤、挽救生命为第一目标。胸大肌筋膜淋巴结相对较少，或无淋巴结，因而手术时可以仅将胸大肌筋膜切除，保留胸肌，即为改良根治术。其与乳腺癌根治术的主要区别是保留了胸大肌或同时保留胸小肌，对腋窝淋巴结的清除与一般根治术同。术后是否需要辅助治疗与一般根治术相似，主要视腋淋巴结的病理检查有无转移，肿瘤细胞的分化程度及激素受体测定等。乳腺癌改良根治术适应于非浸润性癌或Ⅰ期浸润性癌[3]。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。最理想的微小癌、非浸润性管内癌或浸润性癌在1cm以下，肿瘤位居外侧面，腋窝无淋巴结转移者，以及未转移的特殊型癌，尽管这类可能为多中心性，但淋巴转移较少。切除全部肿瘤组织、所属淋巴结及可能发生转移的周围组织，最大限度减少肿瘤抗原，降低非手术治疗的肿瘤负荷，利于机体自身免疫功能有效地发挥作用，以求最大限度地发挥术后治疗作用，并通过病理检查，获得必要的资料，指导术后综合治疗方案的制定并评估预后。
保留胸肌的乳腺癌根治术，切除范围基本同标准根治术。此术式应用拉钩将胸肌尽量向内侧牵引，以保证尽可能彻底清除胸小肌后及锁骨下群淋巴结。术时保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前。将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除，胸大肌复位缝合之[4]。
术中注意切口除采用纵行的梭形切口外，还可行横切口。在切除胸小肌过程中，可能损伤胸外侧神经，造成胸大肌部分萎缩，故在术中应注意胸小肌要在紧靠喙突的止点处切断，将其断端用Kocher钳钳住轻轻向前牵拉，用食指在胸小肌后方触诊，则能触及如琴弦般的胸外侧神经。胸外侧神经常以2～3个分支穿胸小肌后支配胸大肌，但有时可出现不穿过胸小肌，只紧靠其外缘绕过后直接分布到胸大肌的一个分支。对此分支在廓清外侧组淋巴结时，应给予注意，防止误伤。
参考文献：
[1]段勋伟.乳腺癌改良根治术55例临床分析[J].河南外科学杂志，2016，22（4）：67-68.
[2]吴毓东，马行天.乳腺癌改良扩大根治术48例分析[J].实用临床医学，2005，6（12）：101-102.
[3]张洁.改良根治术治疗乳腺癌的疗效分析[J].中国保健营养：临床医学学刊，2009（1）：50-52.
[4]张志勇，丁菊花，吴坚.改良乳腺癌根治术治疗乳腺癌158例临床分析[J].中国实用医药，2008，3（25）：58-59.