毛成健
宜昌市第二人民医院湖北宜昌443000
【中图分类号】R3311+41【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0046-01
形成蛋白尿的原因比较多，这里只讨论肾小球性蛋白尿，西医根据病因分为原发性、继发性以及遗传性。原发性常见于急慢性肾小球肾炎，IgA肾炎，隐匿性肾炎等；继发性见于狼疮性肾病、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肾动脉硬化以及痛风肾等。由于各种原因导致肾小球毛细血管壁损伤(如免疫损害)，肾小球分子屏障和电荷屏障破坏，肾小球滤过膜通透性增高，大量蛋白质滤过到肾小球滤液中，超过肾小管的重吸收能力，导致肾小球通透性增高而形成蛋白尿。临床多伴见血尿、水肿、高血压等。中医学没有蛋白尿称谓，大多属于急肾风、慢肾风、水肿、淋证、虚劳等范畴。蛋白尿的多少和持续时间的长短与肾脏疾病的预后关系密切，控制蛋白尿成为治疗肾脏疾患、保护肾功能的关键环节。笔者在基础治疗同时，运用中医理论，从虚湿风瘀着手，体现中医辨证精神，往往获得满意疗效。就治疗肾性蛋白尿临床思路归纳如下，供同道斧正。
1脾肾虚损是形成蛋白尿之根本
蛋白质属于中医水谷精微，由脾胃化生，肾脏收藏，正常小便不会出现蛋白尿。肾为水脏，主持水液的转输、排泄。《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”如果由于某种原因肾的这种功能出现损伤，就会形成水气病之类，正如《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关，关门不利，故聚水而从其类也。”脾属土，为后天之本，其散精功能使人体精气正常输布而濡养五脏六腑四肢百骸。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”李东垣说：“内伤脾胃，百病由生。”同时脾与肾的关系密切，主要是后天和先天之间相互滋生的关系。肾藏先天之精，须得到后天脾胃所化精微的不断补充和濡养；而脾胃运化水谷精微之功能需借助于肾中元气的激发和推动。正如《类经》所说：“以精气言，则肾精之化，因于脾胃；以火土而言，则土中阳气根于命门。”《圣济总录》也说：“肾，水也，脾土制之，水乃下行。”精气的封藏除了五脏本身的“藏精气而不泄”的功能外，主要依赖脾气的固摄和肾气的封藏。脾肾如有虚损，则升降失常，一则清阳不升，精微不能归藏而下泄，出现蛋白尿；一则水液泛滥而为水肿。因此脾肾亏损是引起精气下泄，出现蛋白尿的根本原因。由于肾脏疾病多与水湿停滞有关，在选用补脾肾药物切忌滋腻阻碍水液代谢，应选择健脾渗湿，补肾利湿药物。
2湿邪郁遏是形成蛋白尿的关键
中医把湿邪分成外湿与内湿。湿为有形之阴邪，其性重浊，具有易感性、趋下性和隐匿性，常常侵犯中下二焦，缠绵难愈，易与寒热结合，形成寒湿或湿热。寒湿侵犯下焦而形成水肿。湿与热合，相互胶结，湿在热中，热伏湿内，湿浊与邪热相互裹结，难分难解，病势缠绵，错综复杂，变化多端。正如吴菊通在《温病条辨》所云：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”湿邪侵犯中焦则出现脾胃湿困，升降失调，不能升清降浊。浊邪上僭清阳出现眩晕等症，清气下泄则出现蛋白尿、血尿。湿邪下注膀胱，膀胱功能失常，失气化和藏津液之职，失于温煦，阴寒内生，寒凝血瘀，或化热损伤脉络，而形成水肿，出现蛋白尿和血尿。正如《金匮要略·五脏风寒积聚病》谓：“热在下焦者，则尿血。”《医方考》说：“下焦之病，责于湿热。”刘完素也认为“湿气先伤人阳气，阳气伤不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛滥必为水实”。可见湿邪既是肾病的病理产物，又是形成蛋白尿的重要致病因素。湿邪贯穿于肾脏病的始与终，在选用中药上要祛湿不伤正，慎用苦寒之品，即使必须要用也得中病即止，否者败伤脾胃而变生它病。湿邪长久不祛，往往形成湿浊，二者都为水液代谢失常的病理产物，但浊邪停滞瘀积，导致机体停垢纳污，难于祛除，最终形成浊毒，从而加重人体的损伤，出现氮质血症，引起慢性肾功能不全，最终发展成为尿毒症。因此在祛湿的同时防止浊毒出现，须选用一些排浊之品。
3风邪是形成蛋白尿一个重要因素
中医认为风为百病之长，善行而数变。风邪致病有发病快，传变快的特点。风性开泄，易导致肾脏开合失常，封藏失职，则精微外泄，而形成肾风。包括急性肾炎、慢性肾炎急性发作。风邪易与寒、湿、热夹杂致病，也是肾病病情缠绵难愈或者进一步加重的重要原因。现代医学认为慢性肾炎是一种与感染有关的免疫反应性疾病。祛风药多具有轻扬剔透之性，有缓解免疫反应的作用。对一些长期蛋白尿难于消失的肾病患者，使用一些祛风药物，能够达到事半功倍之效。许多中医临床医家喜欢使用荆芥、防风、羌活、僵虫、蝉蜕等。现代研究发现祛风类中药具有活血通络，能改善微循环，改善变态反应之功效。
4瘀血内阻，肾络受损是蛋白尿形成的癥结
清代名医叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”。指出了多种内伤杂病随着病情的进展，病邪由经入络、由气及血，由功能性病变发展为器质性病变的过程。络病痼结难解，治疗上甚为困难。肾病病程较长，病邪日久入络，潜伏于内，气血瘀滞不畅，加之三焦气化失常，出现肾络痹阻，瘀血内停。肾脏疾病多为水液代谢失常，水肿是非常常见症状，水可致瘀。水湿停滞，阻碍气血的运行而形成血瘀。同时血瘀阻络道，津停外为水肿，水瘀互阻，相互为害。《血证论》说：“瘀血化水，亦发水肿”、“离经之血亦为瘀血”。现代医学发现肾脏疾病存在肾脏微循环的高凝状态，并随着病情的进展，可出现肾小球的纤维化和硬化，血瘀作为病理产物和致病因素，贯穿肾脏疾病的始终。因而从瘀论治至关重要。在中药的选用上多以活血利水为主如益母草、泽兰、茜草等。
5病案举例
胡桂芳，女，42岁，系统性红斑狼疮10年，长期服用洛丁新、强的松以及羟氯喹。2012年3月21日初诊：因红斑狼疮反复，小便常规出现潜血3+，蛋白3+，24h蛋白定量210g。遂求助中医治疗。见满月脸，水牛背，皮肤粗糙，颜面见红斑，眼睑轻度浮肿，口苦、失眠、心烦，小便频数，无尿痛，双下肢轻度水肿，舌淡，苔白，脉沉细，以《金匮要略》瓜蒌瞿麦丸加味治疗：天花粉15g，瞿麦15g，茯苓15g，附片10g，山药20g，菊花20g，枸杞20g，蒲黄15g，益母草30g，青蒿20g，黄精15g，泽兰15g，黄芪30g，寄生20g，川断20g，鹿衔草30g，栀子12g，僵蚕12g，血余炭12g。10剂，每日一剂，水煎服。十日后复查小便常规潜血1+，蛋白1+，效不更方，继续上方15剂。后复诊潜血消失，蛋白定量048g。随诊至今，间断服用前方中药，病情稳定。二甲双胍主要通过肝细胞膜G蛋白恢复胰岛素对腺苷酸环化酶活性的抑制作用,以减少肝糖原的异生及肝脏葡萄糖的输出,促进肌细胞葡萄糖的无氧酵解,增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取,从而增强了组织对胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗还具有降低FFA和减轻体重的作用。
实验结果提示：拔罐治疗葡萄糖耐量受损可以改善体重、腰臀比、餐后2h血糖、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、INS、HOMA-IR等指标，对腹部脂肪的改善尤为明显，虽然二甲双胍也能明显减轻体重，但对腹内脂肪影响不及拔罐治疗，二组改善内脏脂肪效果有统计学差异（P＜001）。经过治疗对比发现拔罐疗法不良反应轻微，对肝肾功能无影响，易被接受，依从性好。
参考文献
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