(解放军总医院第一附属医院心内科，北京100048)
【摘要】目的：探讨冠状动脉介入治疗（PCI）并发严重出血的护理对策。方法：将出血学术研究会出血分型3-5型定义为严重出血，以此为标准检出我院10年间PCI并发严重出血病例，并对其临床资料进行回顾性分析。结果：共检出PCI并发严重出血患者32例，包括：颅内出血3例，急性心包填塞6例，消化道大出血5例，腹膜后血肿3例，穿刺部位大出血15例。死亡2例，余患者康复出院。分析患者的出血原因及临床特点，制定相应的护理对策。结论：PCI并发严重出血可导致严重不良事件、甚至死亡。制定详尽的护理对策对及时发现和处理PCI并发严重出血至关重要。
[关键词]冠状动脉介入治疗；出血；护理
Nursingmeasuresofseverebleedinginpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention
MALingLing,MAYanLan,KANGJun,HOUChunXia,LINGRong,XUYanHong.(DepartmentofcardiologythefirstAffiliatedHospitalofPLAGeneralHospital，Beijing100048，China)
[Abstract]ObjectiveToexplorethenursingstrategyofseverebleedinginpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention(PCI).MethodsBleedingtype3-5ofBleedingAcademicResearchConsortiumwasdefinedasseverebleeding,whichwasusedasthestandardforthedetectionofseverebleedingofPCIinourhospitalduringthepast10years,andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.ResultsAtotalof32patientsundergoingPCIcomplicatedwithseverebleedingweredetected,including3casesofpatientswithintracranialhemorrhage,6casesofacutecardiactamponade,5casesofseveregastrointestinalbleeding,3casesofretroperitonealhematomaandseverepuncturesitebleedingin15cases.2patientsdied,andtheotherpatientsrecoveredanddischarged.Thecausesofbleedingandclinicalcharacteristicswereanalyzed,andthecorrespondingnursingmeasureswereformulated.ConclusionSeverebleedingofPCIcanleadtoseriousadverseevents,andevendeath.ItisveryimportanttoformulatedetailednursingstrategiesforthetimelydetectionandtreatmentofseverebleedingofPCI.
[keywords]Percutaneouscoronaryintervention;Bleeding;Nursing
冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)围术期出血是引发PCI治疗患者死亡及其他严重不良事件的主要危险因素。并发出血是由于穿刺等治疗操作以及应用抗血栓药物所致。大出血可直接导致死亡，出血后被迫停用抗血栓药物又可导致严重血栓事件乃至死亡[1]。所以，及时发现和处理PCI并发严重出血是围术期护理工作的重点。本文回顾性分析了我院PCI并发严重出血患者的临床资料，旨在探讨其护理对策。
1病例与方法
1.1病例检索我院2006年10月--2016年10月行PCI患者的资料库，共检出符合严重
出血标准患者32例，其中男15例，女17例；年龄41～82岁，平均年龄63±10岁。其中不稳定性心绞痛15例，稳定性心绞痛2例，急性心肌梗死行急诊PCI5例
1.2严重出血定义根据出血学术研究会出血分型标准[2]，将3～5型定义为严重出血。具体表现为：①3a型：具有需要输血的明显出血表现；明显出血伴血红蛋白减少>30g/L，但<50g/L。②3b型：明显出血伴血红蛋白减少≥50g／L；心包填塞；需要外科干预和静脉给予血管活性药物的出血。③3c型:颅内出血和影响视力的眼出血。④4型：冠状动脉旁路移植术相关大出血。⑤5型：致死性出血。
1.3PCI治疗及给药方法
1.3.1PCI按常规方法进行。根据冠状动脉病变的部位、性质和程度选择冠状动脉球囊扩张术或冠状动脉支架置入。术后测定部分凝血活酶时间降至50s以下时拔出股动脉鞘管，手压止血后置2kg盐袋压迫8h，术侧肢体制动大于20h，然后下床活动。使用股动脉闭合器止血者，盐袋压迫4h，术侧肢体制动8h后下床活动。经桡动脉入路的患者，术后即刻拔出鞘管，置压迫器止血。
1.3.2抗血小板或抗凝剂用法常规服用双联抗血小板药：阿司匹林+氯吡格雷，或阿司匹林+替格瑞洛，术前给予负荷量。术中静脉注射普通肝素70～100IU/kg，急诊PCI根据冠状动脉血栓负荷程度应用替罗非班。术后根据需要给予普通肝素或低分子肝素。
2结果
32例PCI并发严重出血患者中，颅内出血3例，急性心包填6例，消化道大出血5例，腹膜后血肿3例，穿刺部位大出血15例。
2.1颅内出血3例死亡2例。其中1例65岁女性患者，PCI后第2天出现右侧额顶部持续性疼痛,2h后出现意识不清,CT检查示右侧额颞叶大片出血,紧急行颅内血肿清除术,术后72h死亡。另1例80岁男性患者，PCI后当晚出现头痛、烦躁，血压升高至160/100mmHg以上，CT检查示左侧额叶大片出血,紧急行颅内血肿清除术,术后1周死亡。另1例41岁男性患者，半年前曾行PCI，本次因心绞痛行冠状动脉造影显示支架内再狭窄而再次行PCI，术后第6天出现懒言少语，左眼视物模糊，左侧上睑下垂。CT检查示左额叶有一巨大类圆形高密度影，边缘光滑，周边环绕带状低密度，其前部可见不规则高密度影，左侧脑室受压变窄，中线结构右移。紧急行颅内血肿清除术，见左额叶皮质下有中等量新鲜血肿，其深部有陈旧性血凝块，周围有包膜形成，陈旧性血凝块考虑为上次PCI后发生隐性颅内出血。患者术后2周康复出院。
2.2急性心包填塞6例均为冠状动脉穿孔所致，其中：①指引导丝穿孔4例。心包填塞发生于术中2例、术后2～4h2例。3例行心包穿刺引流，1例静脉泵入多巴胺后血压稳定，未行心包穿刺。②球囊高压扩张致冠状动脉穿孔2例。其中1例冠状动脉破裂，立即行心包穿刺引流。另1例患者冠状动脉球囊高压扩张后出现龛影，术中未见穿孔，术后4h出现血压下降，经补液及静脉泵入多巴胺后血压仍不恢复，超声心动图检查显示为心包积液，行心包穿刺引流。
2.3消化道大出血5例均为高龄患者，呕血或黑便发生于术后2～7d，伴血红蛋白明显下降，其中1例长期肾透析患者并发严重心力衰竭；另1例80岁女性患者并发急性前壁心肌梗死，再次冠状动脉造影证实为支架内血栓形成。5例患者均经输血、质子泵抑制剂、暂停抗血小板药物等处理出血停止。
2.4腹膜后血肿3例3例患者均于术后2～12h出现心率增快、尿少、血压明显下降，血红蛋白下降5g／L以上，股动脉穿刺处可见大片淤血，但未见明显血肿。其中1例患者下腹部有压痛，下腹正中膨隆，叩诊为浊音，导尿后下腹部仍可见膨隆，B超显示有巨大皮下血肿。另2例患者伴明显腰痛，经CT扫描确诊为后腹膜血肿。3例患者均经输血及静脉补液后恢复。
2.5穿刺部位大出血15例6例发生于术中，表现为术中股动脉穿刺处血肿进行性增大伴血压下降，被迫提前终止手术拔出动脉鞘管，5例经手压止血1～2h出血停止，有1例压迫止血失败，外科切开行股动脉缝合止血。2例患者于术后即刻使用血管闭合器止血失败发生大出血，经手压止血约1h后出血停止。另7例患者为术后4h内穿刺处血肿进行性增大或持续渗血，拔出股动脉鞘管后经手压止血约0.5～2h后成功止血。此15例患者血红蛋白均明显下降，10例需输血，5例经静脉补液和短时泵入多巴胺升压后，血压逐渐稳定在100/60mmHg以上而未予输血。
参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会，血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016[J].中华心血管病杂志,2016，44(5)：382-400.
[2]亢君，罗北捷，姚凤，郭金花.冠状动脉造影术前适应性训练对并发症的预防作用[J].护士进修杂志,2002,17(6):420-421.
[3]马玲玲，沈东，杨青，孙银霞.经股动脉冠状动脉介入治疗严重血管并发症的护理[J].护士进修杂志,2010,9(5):846-847.