谭会李洪梅韩雨桐指导老师：吴维平（黑龙江中医药大学附属一院150040）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0323-02
目前我国约有1.3亿多高血压患者，且高血压发病率尚在不断上升，我国60岁以上老年高血压患病率约为45%，65岁以上老年患病率高达60%-70%。高血压分为原发性高血压和继发性高血压两类一般认为，既往无高血压病史，在老年时(55岁以上)的收缩压(SBP)≥160和(或)舒张压(DBP)≥95mmHg，如能排除继发性原因,则可诊断为老年高血压病。
1老年高血压发病原因
(1)遗传因素许多研究表明,高血压病有家庭遗传倾向，认为高血压病的发生是遗传因素与一系列环境因素相互作用的结果。父母患有高血压病则子女发生高血压病的机率较高，往往是父母无高血压病者的2倍。(2)年龄因素高血压病的发病率随年龄增长而增加。有统计资料表明，40岁以后患病率明显增加,60岁以上老年人中40%-45%有高血压病，且以收缩压升高为主。这可能与步入老年以后,衰老带来的心血管系统结构与功能、肾功能、交感神经系统等的改变有关。(3)精神因素情绪紧张及精神创伤与高血压的发病有一定关系。人群调查表明:从事精神紧张而体力活动又少的人较一般体力劳动者的患病率高。动物实验也表明:使动物长期处于紧张、焦虑、恐惧状态,可诱发高血压病。(4)食盐摄入量专家们普遍认为摄盐过多是引起高血压的重要原因之一，对已患病者更为不利，这几乎已成定论。流行病学调查结果表明:膳食中食盐在10g/d以上者，本病患病率高,而食盐量少于6g/d者，不易发生高血压病。(5)其他因素除上述因素外，高血压病的发生还与烟酒过度、肥胖、口服避孕药等有关。
2老年人高血压的特点
老年人血压的重要特点之一是随年龄的增长而自然升高，故老年人高血压的诊断标准几经修正。鉴于血压的升高与其引起的心血管事件和死亡率呈线性关系，故仍将老年人高血压的诊断标准定为140/90mmHg。
老年高血压有以下特点:(1)收缩压(SBP)和舒张压(DBP)分离现象即DBP正常或轻度升高，而SBP明显升高，约50%为单纯收缩期高血压。这主要是由于动脉硬化使SBP增高，但血管壁回缩力变小，致使DBP下降。脉压差(PP)越大，动脉硬化程度可能越重；单纯收缩期高血压是心血管病死亡的重要危险因素之一。(2)合并症多老年高血压患者合并其他疾病较多，如糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，从而加速了动脉硬化的进程，引起心、脑、肾等重要脏器的并发症。(3)并发症多由于老年高血压患者病史长、血压控制不理想，高血压引起的并发症明显增多，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、心肌肥厚、肾功能异常、间歇性玻行等。其心血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。SBP随着年龄的升高，发生冠心病、脑卒中、心力衰竭的比例增加，且较DBP升高的危险性更大。(4)假性高血压表现为用普通袖带式血压计所测血压值明显高于动脉内血压直接测量数值。其原因可能与肱动脉硬化有关。其血压计所测值可高于动脉内实测值10mmHg。对此类患者诊断高血压要慎重，必要时可直接测量动脉内压。(5)直立性低血压多见于从蹲位到站立或从站立到蹲位，起床后由卧位到坐位(速度偏快)，血压突然下降时可能会出现头晕，甚至摔倒。这可能与老年人压力感受器调节血压功能减退有关，也可能与血管收缩因子活性下降、功能失调有关。(6)高血压症状不典型大多数老年高血压患者的临床表现与血压值高低不成比例，患者血压很高，有的甚至SBP>200mmHg，而自己毫无觉察，但这并不表明患者不合并靶器官损害。(7)高血压波动大老年高血压在一日之内血压波动很大，多数老年高血压患者晨起后血压急剧升高，夜间血压明显下降，这是夜间脑缺血或脑血栓形成的重要原因之一。其产生机制可能与老年人存在不同程度的器官退行性病变，体内各种血压调节因素失衡有关。偶测血压很难对老年人高血压的病变做出准确评估，故有必要对老年人高血压进行动态血压观察和评估。(8)对降压药物反应不一由于老年高血压的血压波动大，所以对同一种、同一剂量的降压药在不同时间内的反应不一致，尤其是晨后血压波动更大。因此治疗老年高血压要经常监测血压，及时调整用药剂量。
3老年高血压病的治疗
由于原发性高血压病为终身性疾病，无论是中医还是西医，目前都还没有根治的方法，因此需要终身服药。(1)中医治疗高血压的临床研究阴虚阳亢型治以潜阳育阴法，以镇肝息风加减；肝肾阴虚型治以滋养肝肾，用杞菊地黄汤加减；阴阳两虚型治以滋阴助阳法，用地黄饮子加减；肾阴型治以六味地黄丸加减，兼内风者，加入潜降熄风药物，兼血瘀者，加入活血化瘀之品；兼痰浊者，加入豁痰利气之品。蔡传家等以天麻钩藤饮(天麻、钩藤、石决明、牛膝、黄芩、益母草等组成)治疗原发性高血压病60例，总有效率92%，且降压过程平稳、降压幅度大。邓样雄等用天麻钩藤汤加减治疗63例。用药2周后显效21例，有效42例，总有效率100%。陈康远用六味地黄丸加味治疗原发性高血压377例，其中显效113例，有效245例，无效19例，总有效率为95%。采用中医非药物疗法预防和治疗轻度高血压病对于一些轻度高血压病患者，年龄相对较轻，无明显心脑肾合并症，现代医学的治疗措施并不主张马上服用降压西药，而主张采用非药物疗法。对于这类患者，如配合应用中医传统的一些非药物疗法，会取得更好的效果，这也为大量研究证实，概括起来，有针灸及穴位疗法、饮食疗法、气功疗法、中医心理疗法等。国内开展针灸治疗高血压病的研究已有40年的历史，取得了一定的疗效，但体针治疗痛苦较大，且占用病人时间较多，病人不宜接受，而耳穴贴压及穴位贴敷较为简便易行，病人容易接受，对轻型高血压病可试用以上方法治疗，另外亦可采用降压药枕、中药浸脚等一些措施。中医自古就有“药食同源”的说法，很多中药既是食物，也是药物，所以对于高血压病特别是轻度高血压病，可配合饮食疗法，有益于高血压病的蔬菜有芹菜、白菜、西红柿、木耳、海带、菠菜、葬菜等。可让病人长期服用，亦可配合平肝潜阳的中药代茶饮用，另外对一些患者用单味鬼针草适量长期泡水饮用，亦取得了很好的降压效果。(2)西医治疗①非药物治疗,适合于各型高血压患者,尤其是轻型者,单独非药物治疗措施可使血压有一定程度的下降。非药物治疗包括长期低盐饮食,减轻体重,参加体育锻炼,保证足够的睡眠等;②降压药物的使用,高血压病的症状不能代表高血压的严重程度,有的患者血压高达180/160mmHg仍可以无症状,因此高血压患者切忌自我感觉来估计自己的血压水平而决定是否用药。凡高血压患者,通过非药物治疗不能使血压下降者,都应接受药物治疗。五大类降压药物(利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂)患者应在医生的指导下,依据病情选用上述药物。
4治疗老年性高血压应注意
(1)治疗老年高血压，尤其是治疗老年单纯收缩期高血压时，宜选用作用平和、缓慢的制剂，如利尿剂和长效钙拮抗剂及ACEI等，在血压控制到<140/9OmmHg以后，常规给予抗凝剂治疗，定期测量血压并随时予以调整剂量。
(2)降压速度不宜过快。降压药应从小剂量开始应用，逐渐增加剂量，逐步降压，多观察药物的治疗反应，特别是体质较弱的患者更是如此。有些老年人SBP降至120一130mmHg时即处于半嗜睡状态，而降至150一160mmHg时却可以自理。因此，对这类患者不易将其血压降得过快、过低。老年高血压患者，应根据患者是否并存其他心血管病的危险因素和靶器官损害情况，选择合适的降压药物，除非为轻度高血压，一般均应联合用药，以更好地降压和减少药物不良反应。
(3)降压治疗过程中不仅要注意观察降压的治疗反应，还要注意心、脑、肾等重要脏器的反应。治疗合并脑供血不足的高血压病患者，宜选用ACEI、钙拮抗剂和利尿剂;治疗合并肾功能受损的高血压,患者宜选用ACEI和钙拮抗剂;治疗老年高血压心力衰竭时，应先合理降压、利尿后，再用强心剂，常规应用ACEI，以血压降至140/90mmHg为宜，过低可能影响脑和冠状动脉供血。使用ACEI时宜选用依那普利或雷米普利，不宜选用卡托普利，以预防肾功能减退。该类患者不宜使用硝苯地平、维拉帕米(异搏定)，可使用氨氯地平;治疗急性冠状动脉综合征时，不宜使用短效二氢毗锭类钙拮抗剂，若必须使用时则应与β受体阻滞剂合用。
(4)老年高血压患者常合并多种疾病，如糖尿病、高血脂血症、肥胖症、高尿酸血症，应一并予以治疗，减肥本身就有降压作用。同时要注意降压药对这些疾病的不良影响。由于老年高血压病患者常合并动脉硬化，血管壁回缩力差，故DBP偏低，PP大，降压治疗时应特别注意DBP不能低于60mmHg，否则会影响脑和冠状动脉供血。
总之，治疗高血压，中医治疗有其重在全身的调理的优势，而西医重在对证降压明显，同时药物副作用大，由于老年人各脏腑功能渐衰大不如前，因此主张小剂量西药配合中药汤剂以共同达到更好的降压效果。
参考文献
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