广西壮族自治区桂林市阳朔县人民医院541900
多发的交通事故让颅脑损伤患者增多。重型颅脑损伤的病人会发生多系统不同程度的病理、生理变化，为了降低病死率，提高病人生存质量，临床护理工作正是依据这些变化对病情进行观察和分析，制定出切实可行的护理措施，现将重型颅脑损伤的护理进展综述如下。
１瞳孔观察
重型颅脑损伤中颅内血肿的瞳孔改变占86.2％，以单侧瞳孔改变为多见；脑挫裂伤占42.5％，以单眼改变为主；原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤占87.5％，以双侧瞳孔改变为主。护士要严密观察瞳孔变化，正确观察和判断这些改变，这对判断伤情、确定治疗措施有重要的临床意义。
2高颅压的护理
2.1颅内压监测给予连续动态监护，测量方法有液压传导测量和颅内直接放置传感器探头两种[1]。动态监测颅内压有利于了解病情的发展，尤其是有无继发颅内高压，以有效指导治疗和判断预后。
2.2预防颅内压增高重型颅脑损伤后因脑细胞弥漫性水肿、颅内出血、血肿可导致颅内压增高，患者可出现躁动，护理不当及环境因素则可诱发脑病形成，故应注意以下几点：①保持病室内环境安静，温湿度适宜，对烦躁不安者，可适当应用镇静剂，如地西泮、复方冬眠合剂。②头部抬高15～30°，以利于脑内静脉回流。③按时应用脱水剂，如20％甘露醇。④一般颅内压大于20ｍｍＨｇ时应做相应处理，包括吸氧、保持呼吸道通畅、尽快给渗透性利尿剂、冬眠降温、脑室穿刺引流等。⑤密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸变化，如发生双侧瞳孔不等大、一侧瞳孔散大、对光反射迟钝，提示脑疝形成，应及时通知医师，采取相应措施。
3感染的防治
重型颅脑损伤后易发生多器官感染，其中以肺部感染最多见，死亡原因除原发性颅脑损伤加重外，呼吸道阻塞和感染是重要因素，为此应采取以下措施。
3.1加强呼吸道管理
3.1.1防止误吸：平卧及延长平卧时间是引起误吸的最危险因素。适当抬高头位，能增加脑部静脉回流、降低颅内压并可有效防止误吸，头部抬高最佳角度为２０～３０，及时清除口腔分泌物、血液、呕吐物等。
3.1.2充分吸痰：吸痰是保持呼吸道通畅、预防肺部感染的关键。有学者发现，静脉给予利多卡因可预防气管内吸痰引起颅内压升高和防止吸痰时引起支气管痉挛，气管内给利多卡因的效果明显优于静脉给药。
3.1.3充分气道湿化：由于痰多而黏稠，除增加吸痰次数外，应进行气道湿化，稀释痰液，采取的方法如下：①气管内滴药：一般采用间歇滴药，可于每次吸痰后立即向气管内滴人湿化液１～２ｍｌ。②雾化吸人：可在气管套管口行蒸气吸人或雾化吸人，雾化液为祛痰合剂２０～３０ｍｌ＋庆大霉素８万单位＋1糜蛋白酶５ｍｇ或0.45％盐水20～30ｍｌ＋庆大霉素８万单位＋1糜蛋白酶５ｍｇ，痰多且粘稠不易吸出可加氨溴索15～30ｍg，地塞米松5ｍｇ，一般每天雾化３或４次，并应以双层纱布覆盖，纱布应湿透无菌生理盐水，以保持吸入空气有一定湿度。
③气道冲洗：痰液黏稠难吸或呼吸道阻力增加，直接用注射器注人气管套管内１～２分钟后进行吸引，重复操作３－５次，直到听不到痰鸣音为止。
3.1.4胸部体疗：①变换体位：抬高床头１５～３０°，以利静脉回流及肺部通气，同时可减少胃内容物返流入呼吸道；每２小时翻身１次，可促进痰液的排出，翻身时动作要慢，并注意充分暴露气道，即头稍微后仰。②胸部叩击吸痰前先行翻身叩背有助于痰液排出，彻底吸净。
3.1.5严格执行消毒隔离制度：①严格执行无菌操作，吸痰１次１管，吸痰用物每日消毒。切口敷料每日更换，气管内套管每４～８小时更换消毒１次。②空气净化，保持环境清洁，感染患者要严格做好隔离。
3.2预防泌尿系感染观察尿液颜色、性质及量，保持尿液引流通畅。
3.3妥善处理中枢性高热重型颅脑损伤患者因颅内出血，可致体温调节中枢功能失常，引起中枢性高热，并发感染时可出现体温升高[2]。护理时应注意以下几点：①每３０分钟测体温１次，使体温维持在36～36.5℃，以减少脑组织耗氧量，减轻脑水肿，体温持续超过38.5℃应及时采取措施。②使用冰帽可降低脑组织能量代谢减少脑部血液循环，保护脑细胞功能。③亚低温疗法可降低颅内压及脑细胞代谢，保持脑细胞功能使患者安全度过脑损伤早期。在亚低温维持过程中，冬眠肌松剂泵人速度控制在10～20ｍｌ／ｈ，据病人体温、血压、脉搏及肌松程度随时调整滴速。④对感染所致高热除采取物理或药物降温外，应静脉滴注敏感抗生素。
4营养护理
重型颅脑损伤时机体处于明显应激状态，表现为分解代谢增加，基础代谢率升高，常合并营养不良及免疫功能低下，导致感染率和病死率上升。
4.1营养护理①保持静脉通畅，每日更换输液装置和消毒穿刺部位。②静脉营养期间要观察和测定以下指标：体重、上臂周径、血糖、血常规、电解质、肝肾功能。
4.2鼻饲营养的护理①根据患者年龄采用不同型号的硅胶胃管。②保持胃管通畅，每次滴注前后要用37℃左右的温盐水冲洗；如需从胃管内注入药物则要充分溶解。③营养液的温度一般保持在40℃为宜。④营养液的滴速，可用输液泵控制，以患者能耐受为宜。⑤每次滴注前要回吸胃内积气及储留液，根据吸出量决定营养液的量、间隔时间、营养液成分。
4.3鼻饲营养并发症的预防及护理①滴注时或滴注完毕后30分钟，将床摇高30～40℃，以防返流、误吸。②滴注营养液前要检查胃管插人标记有无改变。③鼻饲前如有腹胀或胃内残留过多，应延长鼻饲间隔时间，减少鼻饲量。④鼻饲前吸痰１次，鼻饲后30分钟内一般不吸痰，防止诱发呕吐及误吸。
5康复期的心理护理
在康复期心理护理中，既要注重病人共有的心理特点，还应注重病人的个性、受教育程度以及家属的态度等，以找出有效的护理措施。鼓励病人睡前听优美轻松的音乐，放松大脑，促进睡眠。注重室内的布置及颜色的调配，如墙面采用柔和、淡雅、赏心悦目的浅绿色，病床尽量靠近窗户，以使病人躺在床上能看到室外的风景及人们的活动，唤起病人对生命和生活的热爱。
6其他并发症的护理
多器官功能不全综合征（MOFS）颅脑损伤并发MOFS病人病情危重且进展迅速，救治困难，病死率高。措施是伤后积极治疗和护理原发伤，维持血氧饱和度＞97％，观察消化道出血症状，尽早进行肠内营养，若连续６ｈ尿量20ｍｌ／ｈ，且出现血肌酐明显升高时，及时采取纠正措施。
综合本研究而言，对于颅脑损伤患者，在具体的护理中，要以察为先，通过密切观察有关体征和指标，为护理工作奠定好的基础在具体的护理中，要根据患者的具体情况采取针对性的护理。在理工作开展中，必须要真正的树立"患者中心"理念，同时调动患者及家属的护理积极性。通过这些手段的综合运用，有效提升护理量，帮助患者康复。
参考文献：
[1]赵淑霞.66例重型颅脑损伤气管切开术后的护理体会[J].中国实用神经疾病杂志201114（6）：67-
[2]章尔昌，主编．外科护理［Ｍ］.北京人民卫生出版社，1998．261．