傅璟陈悦悦梅玲邢爱耘（通讯作者）（四川大学华西第二医院妇产科610041）
病历书写是留学生见习生殖内分泌的重要内容，也是留学生普遍感到困难的环节。病历书写常见的教学方法是教师讲解病历书写特点，示范病史询问和操作后，由学生们自己采写，但由于留学生初涉临床，不善于询问病史，现病史和病史摘要出现的错误最多。现病历书写重点不突出、不全面、条理性差、不规范是目前见习医师病历书写存在的主要问题。为进一步规范病历书写，提高书写质量，加强基本素质锻炼，提升专业技能，我科对2012年春季留学生的见习病历书写采取了交互式教学以及以实践为主的教学方法，做到问诊前充分准备，问诊中梳理思路以及对学生病历的反馈评价三个阶段的教学控制，收到良好效果。留学生完成生殖内分泌患者病史采集及病历书写48份，平均分4.3分（总分5分）。以下简要总结留学生生殖内分泌见习病历书写中常见的问题以及解决方法探讨，以探求适应现代医学教育模式的教学方法。
1留学生病历书写中的常见问题。
1.1病史采集能力不足
留学生已经学习过诊断学基础，对于病史采集的基本步骤和内容有一定的了解。但是由于生殖内分泌的大课内容安排在学期最后，而病历书写见习安排在前，同时生殖内分泌的患者涉及到生殖内分泌检查的分析及生殖生理的理解，相对抽象和复查，而非直观，造成生殖内分泌的问诊查体难度较高。同时，学生的中文交流能力有限，多半依赖教师床旁翻译和交流，以取得患者的理解合作。
1.2病历书写中对病人基本情况和辅助检查记录不够详细
虽然一再强调基本信息的重要性，许多学生在写病历时，往往忽略了病人的基本情况，如职业等等。另外重要辅助检查的时间部分同学未有描述。
1.3现病历中对阴性资料的记录不够完整
留学生往往非常注意记录现病史阳性资料，但对某些相关阴性资料的记录却不完整，甚至漏记。例如在不孕患者的病史中，虽然一再强调患者丈夫检查的重要性，但仍有同学存在漏问和漏记的情况。
1.4主述书写不规范，月经生育史不够详尽
根据教科书中不孕的定义，学生虽然有问到避孕史以及同房情况，但在主述的书写中仍然部分同学未有描述“规律性生活及未避孕未孕”。在问诊的过程中，虽然同学都问到了月经和生育史，但在病历书写中部分同学对月经生育的情况未有详细描述。
1.5病史摘要重点不突出，诊断不完整
部分同学的病史摘要只是对主述和辅助检查的复习，而对一些重要的阴性症状和月经生育史均未见描述。诊断书写不完整，例如有的同学虽诊断了输卵管阻塞或PCOS等不孕原因，而未将不孕分为原发不孕和继发不孕的诊断。
2如何解决目前存在的问题
2.1小讲课及生殖内分泌门诊学习生殖内分泌的检查
在见习的教学过程中，加入对生殖内分泌检查分析的小讲课，课件制作过程中也采用多媒体技术，插入相关的图片、动画和视频等素材；并结合生殖内分泌门诊患者的病史和辅助检查，复习生殖生理的相关内容。同时组织学生以小组为单位对不同的生殖内分泌疾病进行的不同辅助检查及其意义展开讨论，加深对辅助检查的理解和认识。
2.2预习生殖内分泌常见病的病因，临床特点和病史
简要预习生殖内分泌常见病的病因，临床特点和病史，组织学生以小组讨论的方式，进行对生殖内分泌疾病的自学和讨论，并在床旁病史采集前讨论和罗列主要病史采集点。做好问诊前的充分准备。
2.3床旁问诊时鼓励学生积极参与，问诊后讲评
床旁问诊教师首先主要任翻译的角色，由1-2名学生主要提问，并由其他学生补充问题。然后由教师补充未问到的患者的其他病史，并梳理问诊思路。病史采集结束后，对学生的提问要点、顺序和漏洞总结分析。
2.4病历书写后反馈讲评
在病历书写完毕并评改后，将病历返还学生，针对其书写缺陷逐一针对性讲解。通过对自己病历书写的查漏补缺，留学生病史采集和病历书写能力得到进一步的提高。
传统的见习方法以教师为中心，学生处于被动服从地位，我们采取的交互式教学以及以实践为主的见习方法使学生处于主体和中心，教师起指导作用[1]。通过生殖内分泌见习病历书写，每一位学生都会顺理成章地结合实例，积极寻找答案和获取知识，理解和掌握生殖生理的基础理论知识以及相关疾病的临床特点，以此培养学生提出问题、分析问题和解决问题的能力，提高教学质量。
参考文献
[1]王丹青余海燕尹如铁刘宏伟.临床医学专业学生妇产科临床见习的调查与分析[J/CD].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2010,(02):151-152.