张全记徐江霞王松翠
平度市中医医院.山东省266700
【摘要】本文研究的主要目的就是对经皮肾镜治疗肾结石的疗效，还有出血风险的影响因素进行了分析。采取的方法是对我院采用经皮肾镜取石术治疗的肾结石患者，共87例患者的治疗效果进行观察，并且对术中以及术后的出血风险影响因素进行了分析。得出的结果是，选择的87例经皮肾镜取石术手术都取得了成功，经皮肾镜取石法对肾鹿角形结石、多发结石等复杂性的肾结石治疗，有非常明显的改善效果；经皮肾镜取石法影响出血的主要因素主要有肾功能不全、结石类型、糖尿病。最终得出的结论就是，经皮肾镜取石术对复杂性的肾结石治疗，相比较其他的治疗方法来说有更显著的效果，尤其是对肾鹿角形结石的治疗效果更加明显；在术中和术后出血的影响因素中，结石类型是主要影响因素，可明显增加出血风险。
【关键词】肾结石；皮肾镜取石法；出血因素
现如今，对于复杂性肾结石的治疗经皮肾镜取石术仍然是临床最优选择，正是因为经皮肾镜取石在治疗复杂性肾结石方面的不可替代性，在20世纪70年代提出至今，衍生了许多新型的经皮肾镜取石术法，这些新诊疗技术的运用，手术并发症明显少于开放手术治疗，严重程度也相对较低。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2017年我院泌尿外科收治的肾结石患者87例，男59例，女28例，年龄19-75岁，平均年龄是42岁；其中鹿角形结石46例，多发性结石23例，铸型结石18例；结石体积最小为1.0cm×0.8cm，最大为4.8cmx3.5cm；左侧43例，右侧34例，双侧10例；其中合并糖尿病13例，肾功能不全17例，泌尿系感染26例。术中及术后输血治疗6例。
1.2手术步骤及方法
本组87例手术全部采用全身麻醉，术前采用侧面插管，逆行插入5F-6F输尿管导管。插管后患者腹部和腰背要保持在同一平面，经B超或X线引导，选择11肋间或12肋下、肩肿下线至腋后线之间选择穿刺点。生理盐水经留置输尿管导管注入，形成人工肾积水，一般选择18G穿刺针穿刺目标肾盏，自穿刺针溢出尿液即表明穿刺成功，后置入斑马导丝，用筋膜扩张器经导丝扩张穿刺通道，从F8开始以2F速度递增扩张到F18，扩张完成后留置Peel-away塑料薄鞘，经皮肾操作通道完成，经肾操作通道将Wolf李逊肾镜进入肾集合系统，用灌注泵冲洗，同时保证手术视野清晰，采用钛激光击碎结石后吸出，碎石较大时直接用取石钳取出。术后放置双J管以及F16或F18肾造痞管。
1.3统计学方法
使用SPSS统计软件进行单因素分析，单因素统计学分析显示部分因素差异无统计学意义，将有统计学意义（P<0.05）的因素作为自变量，输血治疗与否作为因变量，再进行Logistic多因素回归分析，当P<0.05时认为该因素差异具有统计学意义。
2结果
2.1临床治疗结果
本组一期穿刺取石79例，二期取石8例，均为单通道经皮肾镜取石术取石。所有患者手术平均时间110min，肾造痞管平均留置时间6d，患者住院平均时间15d。本组患者中有6例术中、术后出血明显，失血量估计为300-400mL，出血患者给予输血（200-300mL）治疗。术后复查85例患者结石完全取净，2例患者有结石残留行ESWL治疗。本患者术后追踪观察均未发现尿性囊肿、肾盂狭窄等严重并发症。从治疗结果可见，对于复杂性结石经皮肾镜取石术法能取得良好疗效，所有病例均痊愈出院，97.7%的患者行经皮肾镜取石术术后一次性完全取净结石，患者术后明显出血比例仅为7%，所有患者术后无严重不良反应，预后情况良好。
2.2出血影响因素统计结果
将临床影响出血的因素进行定义和赋值，因变量为是否输血治疗，无输血治疗赋值为0，输血治疗赋值为1。影响出血的因素众多，将各种影响因素编为变量A1~A8，具体定义和赋值见表1。
将具有统计学意义的单因素进行Logistic多因素回归分析，多因素统计分析显示，性别、肝功能不全、泌尿系统感染、高血压、穿刺路径对术中和术后出血影响不显著。
3讨论
3.1影响经皮肾镜取石术取石法疗效的因素
经皮肾镜取石术疗效好坏的两个关键因素是：取石通道的建立、穿刺定位的准确度。首先，成功碎石、取石的前提是建立理想的取石通道，穿刺通道要最接近主要结石，并通过该通道尽可能到达各个肾盏和肾盂，以利于碎石和取净结石并放置双J管。其次，穿刺定位通常采用X线和B超相结合的方式，清晰的定位便于观察穿刺通道经过的结构、分辨肾结石的部位、肾实质的厚度，为选择穿刺路径、穿刺角度、入针方向、穿刺深度提供可靠参考。
3.2经皮肾镜取石术取石法出血因素分析
AhmetTefekll等将经皮肾镜取石术取石法并发症分为I-V级5个级别，在所有并发症中尤以出血为常见，正常穿刺会少量出血但不会引起临床症状，而严重的出血会出现出血性休克甚至死亡，因而近年来关于经皮肾镜取石术取石法出血因素的研究成为关注热点，本文临床研究结果显示，影响出血的因素主要有结石类型、糖尿病、肾功能不全，而结石类型的影响最为显著。
4体会
总而言之，采用经皮肾镜取石法治疗复杂性的肾结石有非常好的效果。但是，经皮肾镜取石法也有一定的问题，尤其是经常发生出血性并发症。本文的主要研究目的就是论述对出血影响的因素，为后期的临床开展经皮肾镜取石法具有非常重要的实践意义。
参考文献：
[1]那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2009：200.
[2]张刚，张慕淳，孔祥波.合并肾功能不全的老年肾结石微创手术治疗37例[J].中国老年学杂志，2011，31（8）；1469-1470.