杨福弟(广西桂林市妇女儿童医院541000)
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）34-0090-02
椎管内麻醉手术前肠道准备的目的是防止病人麻醉后排便于手术床上和预防术后便秘。传统的方法是采用清洁灌肠。清洁灌肠虽能有效清除粪便，达到清洁肠道的目的，但因其属于侵入性操作，需多次插管，易损伤直肠粘膜引起出血和疼痛，给病人带来痛苦，同时需暴露病人的隐私部位，部分病人不易接受。且耗费时间、操作繁琐、增加护士的劳动强度。目前已逐步被一些口服泻药的方法所取代。为寻早一种适合椎管内麻醉手术病人的口服泻药，笔者经查阅大量国内文献，现将临床常用的三种泻药番泻叶、蓖麻油、硫酸镁用于肠道准备的临床研究和观察结果综述如下。
1.番泻叶、蓖麻油、硫酸镁的导泻机理
番泻叶中具有导泻作用的化学成分有蒽醌及其衍生物类：二蒽酮类衍生物是番泻叶中含量较高的有效部分，也是番泻叶泻下、止血的活性成分。高晔等[1]报道由于番泻苷在肠道上部既不被吸收，也不被弱酸环境(空腹)所破坏，直接并只有到达大肠，才发挥药效。对番泻苷A、B在体内代谢成大黄酸蒽酮的过程，番泻苷A先在肠内细菌的作用下转变成番泻苷元，再进一步转变为其光学异构体番泻苷元B，同时生成少量大黄酸，在肠内细菌产生的黄素酶的作用下，进一步转变为大黄酸蒽酮。另一方面，较大剂量番泻苷可使肠道对水、电解质的吸收明显减少，服药后5～6h可明显增加体液向肠腔的分泌，使肠腔容积增大，进而使肠蠕动增加，产生攻里通下作用。郎秀状，丁望[2]报道番泻叶的有效成分主要为番泻苷A、B，经胃、小肠吸收后，在肝中分解产物经血行而兴奋骨盘神经节以收缩大肠，引起腹泻。国外RumseyRDE等[3]资料研究证明，番泻叶进人大肠后被活化或番泻苷的活性产物在大肠内直接给药后数分钟乃至数秒内即可引起结肠强烈蠕动，增加蠕动的频率，抑制非推进性收缩，加速肠道内容物的运输及大肠的排空。番泻苷的活性产物之一大黄酸能使盲肠段的收缩活动持续增强，能迅速增加结肠段环形肌的收缩，但持续时间不超过10min。由于盲肠段是诱发自发性推进性收缩的唯一部位，大黄酸的作用方式使得其有利于促进肠道内容物快速向远端运输，从而有利于加快排空肠内容物。
蓖麻油为蓖麻子提取的油，其本身没有直接的致泻作用，主要在小肠上部被脂肪水解酶水解，释放一种蓖麻醇酸，再刺激肠道平滑肌，抑制水和电解质的吸收，从而发挥泻下作用。
硫酸镁属渗透性泻药，镁为无毒矿物晶体，易溶于水，口服后Mg2+、SO4不易吸收，在肠腔内形成一定的渗透压，使肠内水分不被肠壁吸收，肠内保留大量水分，刺激牵张感受器，反射性引起肠蠕动增加，达到导泻目的。
2.番泻叶对肠道水、电解质转运过程的影响
国内张玉梅，陆海华等[4]研究表明，番泻苷及其在大肠中形成的活性产物可使肠道水、电解质的净吸收明显减少，较大剂量口服5～6h后，可明显增加体液向肠腔的分泌。番泻苷的活性代谢产物主要作用于肠腔黏膜侧，促进cell一的主动转运，因电化学平衡和渗透原理，Na、H2O也向肠腔转运，从而使肠腔内的水分和电解质的含量明显增加。Leng—Peschlow[5]利用在体大鼠结肠温育试验，研究了番泻苷影响大肠液转运的时间过程。结果表明，50mg／kg的番泻苷在给药后的最初4h内对水、Na、C1～的吸收速率和分泌过程均无明显影响，但在6h后，上述成分以及K、Ca向肠腔的分泌量明显增加；在给药18～24h后，上述成分的变化逐渐恢复正常。番泻苷的导泻作用与对大肠液影响的关系研究表明，大肠液的增加并非是其导泻作用的直接原因。导泻作用在给药2～4h后即可发生，而促进大肠液分泌的效应则在给药6h后明显。这为番泻叶术前服用时间的选择提供了科学的依据。
3.番泻叶、蓖麻油、硫酸镁用于肠道准备的服药方法及泻下效果
3.1.番泻叶的服用方法及泻下效果
国内王军勋，刘玉华[6]把番泻叶用于结肠镜检查前肠道准备，于检查前晚20:00，番泻叶20g+400ml开水浸泡30min饮服。孙皎月等[7]认为番泻叶泡服的最佳方法是以加番泻叶20倍水量，80℃水温(加入时)浸泡1小时为最好。温度过高，破坏番泻叶的化学成份，水量过多会稀释总番泻苷，影响泻下成分浸出量，达不到泻下作用。不得在服药2小时同时服用其他药物，否则也会减弱其他药物的疗效。林阿素等[8]以番泻甙浸出率为指标，通过2种不同方法，即热水浸泡和直火煎煮，分别对番泻叶浸出液进行了含量测定。结果表明，沸水浸泡其有效成分浸出率最高，进一步研究证明，临床应用以沸水浸泡25min为佳。另有实验证实[9]番泻叶的最佳服用条件是90℃的水浸泡时浸出率最高，且服用时让病人多浸泡几次，一般浸泡时间为30min，这样效果最好。导泻作用在给药2～4h后即可发生，而促进大肠液分泌的效应则在给药6h后明显。陶来东[10]报道，一般服用番泻叶3～4h后即开始排便，连泻数次，如4h仍未排便，也无明显肠鸣不已和腹痛等，可再同法冲服200ml，一般以排便3次以上为最佳效果。
3.2蓖麻油的服用方法及泻下效果
成桂荣[11]等于手术前1日午餐后2小时口服蓖麻油30ml，口服后不限制饮水，晚餐进流质饮食，术前6～8小时禁饮食，一般在服药后30分钟～1小时开始腹泻，平均腹泻次数为5次，持续2小时～3小时后自行停止。
3.3硫酸镁的服用方法及泻下效果
吴广利等[12]于检查前4小时口服33硫酸镁90～l00ml，然后于30分钟内饮自配糖盐水1500～2000ml。田秀珍[13]于检查前晚20：00口服33％硫酸镁1000ml，接着口服50％葡萄糖盐水2000ml，1h内服完。彭加芬[14]于检查前6h。成人40～50g，儿童30～35g的硫酸镁加温开水100ml口服，在口服硫酸镁后10～15rain。饮温开水1000～1500ml(30～60min内饮完)。一般3～4h即开始排便，连泻5～7次。王笑微，金如燕于术前晚禁食，晚上6点口服硫酸镁粉剂30～50g用温开水冲服，然后饮水1500～2000mL。饮水时限为40min。口服硫酸镁后一般1h～3h内，开始腹泻，持续3h左右自行停止，腹泻次数3次～9次。
4、番泻叶、蓖麻油、硫酸镁用于肠道准备的现状
胡爱翠、杨宗意[15]临床观察用番泻叶、蓖麻油、硫酸镁等为病人作肠道准备时，发现番泻叶模糊率低、肠道积气少、副作用小、操作简便；徐玉娟、刘俊辉、高新华等[16-19]临床实验发现口服番泻叶水在做结肠镜术前肠道准备中作用确切,价格低廉,服用方便。孟庆菊；丁春香等[20]采用番泻叶和硫酸镁粉分别应用于结肠镜肠道准备，结果显示单用番泻叶优于单用硫酸镁组。董金芳[21]将番泻叶用于围手术期取得了满意效果。李霖；吴菊秀[22-23]经数百例临床观察发现，番泻叶清肠效果较硫酸镁和清洁灌肠效果好。国内贾肖林、傅宝寿[24]将蓖麻油用于直肠、结肠肿瘤术前清洁肠道达到了预期效果，术后排气早，无副作用，病人易接受。王笑微、金如燕[34]将硫酸镁导泻用于胆管吻合术前肠道准备，与清洁灌肠比较，结果硫酸镁组术后肛门排气早，病人恐惧、焦虑程度低。
综上所述，番泻叶、蓖麻油、硫酸镁三种泻药用于检查或手术前肠道准备各有优缺点。番泻叶浸泡液用于椎管内麻醉术前肠道准备，价格便宜，方法简单，副作用小，效果安全可靠，特别适合于老年、小儿以及有痔疮、肛裂的患者，在三种泻药中具有较多优势。
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