彭文革1周利卫1高磊2(1河北省沙河市人民医院儿科河北沙河054100;2河北省宁晋县医院河北宁晋055550)
【摘要】目的探讨小儿重症肺炎的临床诊治,提高对小儿重症肺炎导致多器官功能衰竭的认识及其预防,降低小儿重症肺炎的病死率。方法74例患儿给予抗感染、吸痰、镇静、利尿、强心、纠酸等对症支持治疗的同时,对所有呼吸困难患儿均给予续正压通气（CPAP）呼吸支持。结果74例患儿抢救成功68例（91.8%）;死亡3例（4.1%）,放弃3例（4.1%），其中合并3个器官衰竭者死亡3例、放弃2例。抢救成功患儿预后均较好,无一例出现后遗症。结论小儿重症肺炎合并多器官功能衰竭的病死率与受损器官数量成正比，早期诊断，严密监护，积极治疗原发病及并发症、纠正缺氧、保护心肺功能是降低死亡率的关键，CPAP能较好地保护心肺功能，且操作方便，可作为抢救重症肺炎常规措施。
【关键词】小儿重症肺炎高危因素脏器功能衰竭CPAP
肺炎是儿科常见病，目前为我国小儿第一位死亡原因，尤其是婴幼儿重症肺炎病死率更高。我院于2006年10月2009年4月,共收治小儿重症肺炎74例。现对其治疗情况及高危因素进行临床分析，报告如下：
1资料方法
1.1般资料我院2006年10月—2009年4月在儿科住院的74例小儿重症肺炎，均符合重症肺炎诊断标准[1]。其中男性42例，女孩32例；来自农村62例（83.8%），城镇12例（16.2%），年龄：1～3个月患儿25例（33.8%），3～12个月患儿28例（37.8%），1～3岁患儿17例（23%），3岁以上患儿4例（5.4%）。
1.2高危因素，我国参考WHO的病例管理，提出了患肺炎后易于死亡的高危儿[2]。即以下6种情况：早产和低体重儿、出生时窒息和羊水吸人、营养不良、佝偻病、贫血、经常患感冒和肺炎、先天性心脏病、3个月以内小婴儿。本组重症肺炎有高危因素72例（97.3%）。见表1：
表174例婴幼儿重症肺炎高危因素构成比
1.3临床特点：入院时即为重症肺炎患儿64例，入院后48h内发展成为重症病例10例，入院后发展为重症病例患儿中，先心病占5例（50%）、中重度营养不良及佝偻病3例（30%）、3个月以下婴儿2例（20%）。本组患儿中，合并心力衰竭38例，呼吸衰竭20例，中毒性脑病9例，严重电解质紊乱8例，休克3例，DIC2例，败血症5例，脓胸3例。本组病例中发热51例,其中40℃以上5例,39～40℃12例,38～38.9℃23例,37.5～37.9℃11例。全部病例均出现呼吸急促、鼻煽、三凹征和明显缺氧。全部病例肺部出现湿性罗音,并伴有器官衰竭的表现,有基础病者同时伴有基础病的表现。
1.4治疗方法
1.4.1一般治疗：该组所有病例均给予吸氧、镇静，同时加强护理，及时清理呼吸道分泌物，常变换体位，促进痰液排除。
1.4.2病因治疗：针对重症肺炎患儿一般选用广谱抗生素，或根据药敏实验选择敏感抗生素，病原为支原体的患儿选用阿奇霉素或红霉素。
1.4.3对症治疗：根据病情分别给予平喘、强心、利尿、纠正电解质紊乱及静脉营养等治疗。其中26例给予静脉丙种球蛋白，所有74例患儿均给予NCPAP辅助呼吸，6例患儿给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。
1.4.4肾上腺皮质激素：对感染中毒症状重、严重喘憋或呼吸衰竭患儿给予肾上腺皮质激素，静脉常用地塞米松或甲基强的松龙。
1.4.5统计学处理应用SPSS11统计学软件进行相应的数据录入和统计分析。
2结果
本组病例中，72例有高危因素(占97.3%)，经积极抢救，有68例完全治愈(治愈率91.8%)，其中无基础疾病的48例均治愈(治愈率100%)，有基础疾病的26例患儿中20例治愈(治愈率76.9%)。家长放弃治疗3例(其中两例为复杂先心、一例为重度喉喘鸣)，死亡3例(两例为先天性心脏病合并Ⅱ型呼衰，一例为重度营养不良合并DIC)。全部74例均使用CPAP呼吸支持，其中6例因持续P02降低及PCO2增高而改用呼吸机辅助呼吸。本组患儿合并症按发生率排列依次为：心衰38例(51.4%)、呼衰20例(27.0%)、脑病9例(12.2%)、严重电解质紊乱8例(10.8%)、败血症5例(6.8%)、休克3例(4.1%)、脓胸3例(4.1%)、DIC2例(2.7%)，其中三个脏器或系统受累5例(6.8%)，两个脏器或系统受累14例(18.9%)。
3讨论
小儿重症肺炎是指患儿除肺部病变外，同时累及其它器官或系统，如心力衰竭、中毒性脑病、休克、DIC、严重的还有多器官系统功能衰竭等。而早期诊断，严密监护，积极治疗是降低病死率提高治愈率的关键。
从统计数字可以看出，年龄小及患有基础疾病是导致重症肺炎的重要因素，1岁以下婴儿在重症肺炎中占较大比例，本组资料占71.6%，特别是1-3个月婴儿，占到了33.8%，且死亡及放弃的6例患儿均在3个月以下，3岁以上重症肺炎少见(占5.4%)。在本组患儿中，有26例患有基础疾病，其中以先天性心脏病、营养不良、先天性喉喘鸣等多见，这些基础疾病均使患儿机体免疫功能下降，疾病易加重，特别是左向右分流的先天性心脏病患儿，由于右心血流量增加，心脏负荷加重，肺血流增多，易合并心衰，发展成为重症肺炎。
本组74例重症肺炎,有高危因素者为72例，占97.3%，其中入院后转为重症肺炎的10例患儿，均有高危因素。所以对患肺炎的患儿，只要有6种高危因素之一，均是临床监护重点，应按重症肺炎处理、抢救,可使其抢救成功率进一步提高。
肺炎基本的病理生理改变是由于支气管肺泡炎症引起通、换气功能障碍，导致缺氧及二氧化碳潴留，同时细菌或其他病原体及其产生的毒素、代谢产物、炎症递质等还可引起全身炎症反应综合征，导致微循环障碍及其他器官损害，极易发生多器官系统功能衰竭(MSOF)。因此，在治疗方面，积极抗感染及对症处理等综合治疗是抢救成功的关键因素[3]，在有效地控制感染的同时，治疗的重点应放在心衰及呼衰上[4]，只有迅速纠正呼吸功能不全，尽快改善低氧血症及高碳酸血症，才能有效地阻断器官功能衰竭继续发生。本组临床治疗中，我们在给予积极的清理气道、吸氧、监护及抗感染等处理的同时，对全部伴有呼吸困难的患儿及时使用呼吸未持续正压给氧（CPAP），从而起到了防止肺泡萎缩，增加功能残气量，减少分流，改善氧合的作用[5]；同时，CPAP还可以通过降低心室跨壁压增加衰竭心脏的心输出量[6]，所以它较以往单纯的鼻导管或面罩吸氧，有着无可比拟的优势。从本组资料来看，74例使用CPAP的患儿中，仅有6例患儿插管上机，治愈率达91.8%，临床效果显著。
综上所述，早期诊断，严密监护，积极治疗是降低病死率提高治愈率的关键，所以所以对患肺炎的患儿，只要有6种高危因素之一，均应按重症肺炎处理、抢救，而CPAP能较好地保护心肺功能，且操作方便，可作为抢救重症肺炎常规措施。
参考文献
[1]吴梓梁.小儿内科学[M].郑州:郑州大学出版社,2003:1679.
[2]张梓荆.小儿病毒性呼吸道感染与病毒性肺炎[M].北京:中国医药科技出版社1990:87
[3]胡皓夫.重症肺炎的诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志，2008,23(6):408410.
[4]张钟灵.婴幼儿多器官功能衰竭的诊治问题[J].实用儿科杂志，1992：（7）：17.
[5]张波,高和主编.实用机械通气治疗手册[M].第2版.北京:人民军医出版社,2006,194.
[6]崔威,陈贤楠.持续气道正压对心血管功能的研究进展和临床应用[J].中华儿科学,2001,36(4):250.