丁惠(黑龙江省大庆市第五医院163714)
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0113-02
1肠道手术麻醉处理
1.1术前准备
择期手术多存在营养不良、贫血等，急诊手术多存在水和电解质紊乱、出血等，因此术前应纠正营养不良，输注全血或补充白蛋白，纠正水、电解质的紊乱，纠正休克，解除疼痛，以利于围术期的麻醉平稳和手术病人肠胃功能康复。
1.2围手术期麻醉处理
1.2.1麻醉方法选择：目前国内多选用硬膜外麻醉加神经安定镇痛药或加用哌替啶和异丙酚[4～5mg/(kg?h)微泵输注]浅全身麻醉，硬膜外麻醉阻滞平面应控制在胸3个节段以内，以免麻醉平面过广，严重影响呼吸循环功能，对于术中牵拉反射可应用局麻药行胃小弯和肠系膜等部位神经阻滞，也可应用神经安定镇痛合剂如氟芬合剂等。气管内全身麻醉主要适合较大、复杂手术或病情较重病人。
1.2.2麻醉监测：重点监测EKG、SPO2、血压、呼吸频率和幅度及电解质等情况，休克病人可行有创动脉压、CVP、PetCO2、血气分析等监测。小儿和老年病人，或在较高或较低室温情况下病人，应注意体温监测。
2胆道手术麻醉
2.1术前准备
2.1.1胆道系炎症和梗阻多伴有黄疸及肝功能损害，而阻塞性黄疸病人，迷走神经张力较高，临床上表现心率过缓。
2.1.2严重梗阻性黄疸的病人一般有中毒休克症状，宜尽早手术治疗，如病人难以耐受手术，麻醉时宜先做胆囊造瘘术或胆总管引流术或经皮肝穿刺置管引流并消炎护肝，待肝功能有改善，黄疸指数下降至50U以下时再做较大手术治疗。
2.1.3补充维生素K和凝血因子，以促使凝血机制的恢复，减少术中失血和术后渗血。
2.2围术期麻醉处理
2.2.1麻醉方法：国内仍较多应用硬膜外麻醉加浅全身麻醉，麻醉中如麻醉阻滞平面较高，可使心交感神经阻滞，加上胆道病变病人迷走神经张力本身较高。因此，病人心率明显过缓，尤其探查腹腔时，甚至心脏停跳，可以静注阿托品0.2～0.5mg防治。术中牵拉痛时，可应用局麻药行小网膜或胆囊床周围的局部神经阻滞或给予哌替啶、芬太尼静注。气管插管全身麻醉是胆道手术较安全可靠的方法，可保证病人良好通气，且对循环系影响小又无牵拉痛。但对肝功能较差的病人，应用麻醉药物宜慎重，不用对肝功能有影响的药物。另外老年人或患有慢性肺部疾患者术后有加重肺部感染之虑。
2.2.2麻醉监测与管理
(1)重点是ECG和血压及CVP监测，严重黄疸者心率变化十分重要，应时刻关注。
(2)胆道手术有使纤维蛋白溶酶活性增强，使纤维蛋白溶解而发生异常出血，术中应用抗纤溶药物处理，并根据具体情况补充凝血因子。
3脾脏手术麻醉
3.1术前准备
脾脏手术除外伤性脾破裂外，系多种因素造成的脾肿大及脾功能亢进。脾脏是体内血液调节器官，功能亢进可使血液红细胞、白细胞及血小板破坏增加，引起严重贫血和凝血机制障碍。
3.1.1严重贫血与凝血障碍，应改善贫血与凝血功能，静脉输注新鲜全血及血小板。
3.1.2肝功能损害可致低蛋白血症，术前给予白蛋白、氨基酸等护肝治疗，待肝功能改善后再行手术。
3.1.3长期应用糖皮质激素病人，术前不要突然停药，否则有可能在术中、术后发生肾上腺皮质危象影响预后，另要注意电解质紊乱情况并及时纠正。
3.2围术期麻醉处理
3.2.1麻醉方法选择
(1)外伤性迟发性脾破裂没有明显血压改变，脾亢进所致凝血机制障碍病人可应用硬膜外麻醉。
(2)复合性外伤、失血性休克致血压有明显改变者应选择气管插管全身麻醉，全麻插管时应完全避免咽喉损伤，以免引起血肿，并选择对肝脏影响较小的药物。
3.2.2麻醉监测与管理
(1)重点监测血压、CVP、EKG、SPO2等，脾手术出血机会大，出血量可能较多，因此密切注意血压，在CVP指导下及时补充血容量，防治休克。
(2)由于脾功能亢进病人长期服用糖皮质激素，病人术中可能发生不明原因的低血压、休克，应考虑有急性肾上腺皮质功能不全，给予氢化可的松100mg静注，必要时可重复使用，另配合休克常规处理。
(3)凝血功能障碍导致术中出血、渗血。麻醉中应监测凝血酶原时间、出凝血时间及血小板计数并及时补充血小板、纤维蛋白原或全血，并应用维生素K、6-羟氨基己酸等止血药。
3.3麻醉后注意事项
3.3.1继续监测凝血功能变化，观察有无出血和渗血情况，维持循环稳定，输血补充血容量。
3.3.2术前、术中应用糖皮质激素病人，术后仍应继续使用一段时间，每天氢化可的松100～300mg，第4天后渐减量直至停药。
4胰腺手术麻醉
包括炎性病变和肿瘤2类，肿瘤可分为外分泌肿瘤和内分泌肿瘤，术前准备和术中处理各异。
4.1术前准备
4.1.1急性出血性坏死性胰腺炎，当病人出现腹膜炎症状时，应及时手术切开引流，清除坏死组织，术前应补充血容量，治疗失血性休克。
4.1.2胰腺外分泌肿瘤：多伴有阻塞性黄疸，术前应补充蛋白质、维生素，调整全身情况，纠正水、电解质失衡，以增强手术和麻醉耐受性。
4.1.3胰腺内分泌肿瘤：如胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤。胰岛素瘤表现为低血糖，且反复发作，可出现休克，术前应纠正。胃泌素瘤可发生在胰腺，多发生消化性溃疡出血、穿孔等，应及时做好术前准备行手术治疗。总之，术前应积极纠正贫血与电解质紊乱，为手术准备条件。
4.2麻醉处理
4.2.1麻醉选择：循环系较稳定、呼吸系无并发症时可应用硬膜外麻醉，对出血性、坏死性胰腺炎及肿瘤较大，有循环功能紊乱和呼吸衰竭等并发症的病人，可选用气管内全身麻醉。
4.2.2急性坏死性胰腺炎病人中毒症状严重，水、电解质紊乱，剧烈血流学改变如血压下降、较低体温、四肢湿冷、脉搏细速、休克表现等，术中应监测血压、CVP、SPO2、心率、呼吸频率、体温等，及时发现血流动力学变化及其他并发症，补充血容量，强心利尿。应用血管收缩剂、皮质激素等并补充电解质，积极抗休克治疗。
4.2.3胰岛细胞瘤需监测血糖变化，因肿瘤切除前表现为低血糖，切除后又立即转为高血糖，所以术中要根据血糖变化输糖或给胰岛素降糖处理。
参考文献
[1]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民出版社，1997：798-799.
[2]罗远国，李洪,曹国辉，等.异丙酚复合腰硬联合麻醉对妇科腹腔镜手术患者氧代谢的影响[J].广西医学,2007,29(5)：630633.
[3]MonkTG,SmithI,WhitePF.Propofolinfusion:sedative,amnestic,andanxiolyticeffects[J].AnesthAnalg,1991,72:s188.