吴丹虹（复旦大学附属上海市第五人民医院检验科200240）
【摘要】目的通过观察尿中红细胞大小、血红蛋白分布和形态特征，辅助鉴别肾性及非肾性血尿。方法采用Leica-DM2000相差显微镜，对我院已临床诊断的402例门诊及住院患者血尿标本进行镜下红细胞形态观察，计数100个红细胞，计算畸形红细胞百分率，并将血尿分为均一性和非均一性，进行结果分析。结果肾性组与非肾性组血尿红细胞形态的差异有统计学意义(P<0.O1)。肾性血尿红细胞以非均一性为主，占90.48％；非肾性血尿红细胞以均一性为主，占78.21％；混合性血尿，肾性组占9.52％，非肾性组占21.79％。红细胞变异率>80％时，肾性血尿所占百分率为78.57％；当变异率<20％时，非肾性血尿所占百分率为100％。结论应用相差显微镜观察尿红细胞的形态学变化，实验标本来源方便、操作简单、快捷经济、无创伤性，对鉴别肾性与非肾性血尿具有十分重要的诊断价值。
【关键词】红细胞形态相差显微镜血尿
【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0116-02
血尿是泌尿系统疾病的常见症状，常常是患者就诊的首发症状。对于血尿患者，明确其血尿的来源部位是临床医生关心的首要问题。1979年国外首先应用相位差显微镜检查尿中红细胞形态，首次发现肾性血尿红细胞的形态多样和大小不等，而非肾性血尿多为形态和大小正常的红细胞，两者明显不同。经过国内外临床实验观察均肯定了它的诊断价值。近年来研究报道血尿的相差显微镜检查被认为是鉴别肾性和非肾性血尿的一种快捷简便而又无创伤的初筛方法。为提高对相差显微镜鉴别血尿诊断价值的认识，本文对402例临床确诊的血尿患者进行尿中红细胞形态分析报告如下。
1材料和方法
1.1研究对象2010年12月～2011年12月复旦大学附属上海市第五人民医院收治的门诊及住院血尿患者标本402例，尿沉渣镜下红细胞>3个/HP，符合血尿诊断标准[1]。男性患者188例，年龄5～85岁，平均年龄47岁；女性患者214例，年龄3～92岁，平均年龄42岁。被临床诊断为肾性血尿的有168例，非肾性血尿的有234例。肾性血尿患者包括慢性肾功能衰竭、急慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎；非肾性血尿患者包括肾结石、泌尿系统感染、尿潴留、前列腺增生、妇科疾病、围产期、膀胱癌、肾挫伤。
1.2仪器采用德国Leica-DM2000相差显微镜。
1.3方法留取新鲜中段晨尿或随机尿，1小时内送检。取10ml尿液注入离心管，以1500r/min离心5分钟（肉眼血尿不需要离心），留沉渣0.5ml，吸取充分混匀的沉淀物一滴于玻片上，加盖玻片静置1分钟后用相差显微镜观察。计数100个红细胞，计算畸形红细胞百分率。
1.4判断标准
1.4.1均一性红细胞血尿红细胞形态及大小正常，偶见血红蛋白丢失的影细胞和外形轻微改变的皱缩红细胞，但变化是均一的，整个尿标本中不存在两种以上的红细胞，变形红细胞<20%。
1.4.2非均一性红细胞血尿红细胞大小不等，形态严重变形并伴血红蛋白严重缺失，外形呈现两种以上的非均一性变化，此类变形红细胞在肾性血尿中常>80％或变形红细胞<80％，但棘形红细胞>5％。常见以下形态：(a)胞质从胞膜向外突出呈相对致密小泡，胞膜破裂，部分胞质丢失；(b)有皱缩红细胞、浓缩红细胞及大型红细胞，红细胞有间断的致密物呈颗粒样沉着；(c)红细胞的一侧向外扩展，类似葫芦状或发芽的酵母菌状(如芽胞状红细胞)；(d)胞质向四周集中形似炸面包圈样，细胞膜极薄，整个细胞呈淡影状(如影形红细胞)。
1.4.3混合性红细胞血尿在尿中兼有一定比例的正常红细胞和异常红细胞混合的血尿，其中哪一类红细胞>50％，即判为以该类红细胞为主的混合性血尿[2]。
1.5统计学方法：运用SPSS11.5统计软件对数据进行分析，尿红细胞形态畸形率采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1402例血尿标本相差显微镜尿红细胞形态检测结果表明：肾性血尿患者中非均一性血尿患者有152例,占90.48％，混合性血尿患者有16例,占9.52％；非肾性血尿患者中均一性血尿患者有183例,占78.21％，混合性血尿患者有51例，占21.79％。肾性组与非肾性组血尿患者红细胞形态畸形率的差异有统计学意义(x2=80，P<0.01)。两组红细胞形态分布不同，肾性组患者红细胞形态以非均一性血尿为主，见图1，非肾性组患者红细胞形态以均一性血尿为主，见图2。肾性与非肾性病人红细胞形态检测结果比较，见表1。
图1肾性血尿非均一性红细胞图2非肾性血尿均一性红细胞
表1肾性与非肾性病人红细胞形态检测结果比较
组别病例数结果
非均一性均一性混合性
肾小球性血尿168152016
非肾小球性血尿234018351
2.2当红细胞变异率>80％时，肾小球性血尿所占百分率为78.57％，当变异率<20％时，非肾小球性血尿所占百分率为100％。见表2。
表2各型血尿检测结果
红细胞变异率（%）例数肾性血尿非肾性血尿混合性血尿
>80154121033
20-807230042
<2017601760
3讨论
1979年Fairleg等首先报导应用相差显微镜观察尿红细胞形态。根据红细胞大小是否一致，形态是否相似和红细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分为均一性、非均一性二类。其机理国内外许多学者进行了研究，一般认为，肾单位血尿是红细胞被挤压穿过病变的肾小球基膜时受损和／或通过肾小管时受到管腔内渗透压、PH值及代谢物质(脂肪酸，溶血卵磷脂及胆酸等)作用，而发生外形及大小多样变化[3]。Lin等曾经报告在电镜下观察到红细胞经肾小球毛细血管壁裂孔时发生变形，肾小球毛细血管病变时，尿中变形红细胞的多样性与肾小球病变严重性有一定关系[3]。均一性红细胞血尿可能是尿路血管破裂出血造成，为临床初筛血尿来源以指导进一步检查有重要意义。
本实验通过在相差显微镜下对402例患者血尿标本中，尿红细胞形态检测结果表明，肾性组与非肾性组血尿患者红细胞形态的差异有统计学意义(P<0.01)。两组红细胞形态分布不同，肾性血尿红细胞以非均一性为主，占90.48％；非肾性血尿红细胞以均一性为主，占78.21％，混合性血尿所占比例较少，肾性组占9.52％，非肾性组占21.79％。但在某些情况下单靠红细胞形态分析是不够的，同时还要结合红细胞大小、血红蛋白分布这2个方面来综合分析，而不是单一计算红细胞的畸形率。在实验中发现棘形红细胞(有1个或多个突起的环状红细胞)是反映肾小球性血尿的特异性指标，棘形红细胞形态独特，不可逆转，易于区分与识别，且与肾上皮细胞和管型的出现呈较一致的正相关。有资料表明：如果尿红细胞有5％是棘形红细胞，就可诊断肾小球疾病，其敏感性(71％)和特异性(90％)较高[4]。
运用相差显微镜作尿变形红细胞测定，发现变异红细胞率在80％以上，即非均一性者，常提示为肾小球性血尿。此时临床医师可着重进行尿蛋白、管型、肾功能、肾穿刺及病理活检等内科方面检查；若变异红细胞率在20％以下，即均一型时，常提示为非肾小球性血尿。此时则着重于泌尿外科方面的检查，如膀胱镜、B超、肾盂造影、CT及尿脱落细胞检查。若混合性血尿，常提示肾小球损害同时伴有肾小球部位以下的泌尿道损害。此时须结合临床症状、体征及其他辅助检查手段进行综合判断。
实验时，严格留取标本，正确操作是准确判定尿红细胞形态的关键。应注意：尿红细胞形态观察须在2h内检测完毕，尿液放置时间太长、尿素分解，产生NH3，尿液pH值升高,成碱性，使尿红细胞变形、破坏、溶解；控制好离心转速,若转速快，使尿红细胞破坏及沉淀不全；如尿液浑浊、输液时均不宜做此实验；在观察尿红细胞的同时，还应注意观察尿沉渣中是否有管形和肾上管上皮细胞，发现二者之一则提示肾性疾病的可能。
实验结果表明，相差显微镜利用光的衍射和干涉现象，产生明暗不同的反差识别[5]，用于尿红细胞的形态学判断，此实验标本来源方便，操作简单，快捷经济，无创伤性，对血尿基础疾病的诊断有指导意义。
参考文献
[1]周鹏宇，卢杰，赵艳梅.相差显微镜下尿红细胞形态检查鉴别血尿来源[J].现代医药卫生，2008,24（3）：353.
[2]段梅，张明，姜兴来.相差显微镜检查红细胞形态在血尿鉴别中的意义[J].基层医学论坛，2007,11（6）：219-220.
[3]闵加庆，白鹏，付岩等，基层医院72例尿相差检查结果分析[J].中国临床医药研究杂志，2006,(10X):60-61.
[4]丛玉隆，马骏龙.几种检测尿红细胞方法的价值与互补关系[J].中华检验医学杂志，2002，9(5)：263-264.
[5]陈巧林，顾可梁，解冰，等.相差显微镜和UF-100联合检测鉴别血尿来源[J].临床检验杂志，2005，23(4)：281-283.