（柳州市中医医院超声科广西·柳州545001）
[摘要]目的：探讨超声引导下不同入路肾穿刺活检效果，明确不同入路方式的优缺点，希望对初学者相关操作做出引导。方法：选择2016年1月~2017年5月在我院接受治疗的70例肾病住院患者，按照随机数字表法分为I组30与II组40例，两组病例基线资料经比较，差异不显著（P＞0.05）；I组采用头端进针，II组患者接受尾端进针。在超声引导下应用自动活检抢，18G组织切割针进行活检，比较两组病例活检效果。结果：所有均确诊为弥漫性肾病；I组穿刺进针频次少于II组、标本总长度短于II组、单位长度内肾小球数目多于II组、并发症发生率低于II组，组间数据差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者肾小球总数经比较，差异不显著（P＞0.05）；取材成功率为96.7%（58/60）。结论：从头端进针能够减少进针频次，但操作技术含量相对较高，建议初学者加强练习。
[关键词]肾活检；超声检查；自动活检术；效果探究
伴随着实验病理学、免疫学技术以及介入性超声技术在疾病临床诊治领域应用范畴的拓展，肾活检成为明确肾实质病变病理类型与严重性的主要手段。特别是在定位方法以及穿刺针具不断完善后，其在临床中的地位有所提升[1]。肾活检中肾小球数目的获得情况，直接影响病理分型诊断结果的可靠性与精确性，本文比较超声引导下头端进针和尾端进针两种入路方式的应用效果，具体如下：
1对象与方法
1.1对象
取我院在2016年1月~2017年5月收治的70例肾病患者为研究对象，所有病例均自愿接受超声引导下肾穿刺活检术，随机分为I组30例与II组40，I组中男女比例为3:2，年龄3.8~54（35.8±2.1）岁。II组中男女比例为11:9，年龄3.5~55（36.2±2.4）岁。两组病例性别、年龄等一般资料经比较，差异不显著（P＞0.05），具有可比性。I组患者穿刺时穿刺针从探头头端进入，II组从尾端进入。
1.2方法
仪器：东芝SSD-240型超声显像仪，3.5MHz凸阵探头（曲率半径40mm），配置穿刺导向专用附加设备，引导线和声束间成角为30°，自动活检装置选择瑞典Bard公司生产的Magnum自动活检枪，18G组织切割针。
方法：穿刺全程协助患者保持俯卧位，将以软枕垫在腰部，以免穿刺过程肾脏出现退让现象。常规双肾彩超检查，测量肾脏大小以及实质、皮质厚度，血流灌注状况以及肾动脉流速、阻力指数，将右肾下极外侧缘肾实质设为取材点，依照不同组别。I组采用头端进针，和肾表面呈一定角度（见图1）；II组患者穿刺针从探头尾端进入，几乎和肾表面成角90°（见图2）。在穿刺之前指导患者进行呼吸与屏气练习，常规消毒、铺巾，同时选用2%利多卡因进行局部麻醉处理，在具体穿刺过程中，但穿刺针尖抵达肾下极表层时，嘱患者屏住呼吸，同时按压下板机，穿刺活检即结束。将两组患者的标本分别进行光镜与电镜检查。记录刺进针次数，测量每次进针所获取标本长度，记录总长度，光镜检查下记录肾小球数目，测算光镜标本中单位长度中（1㎝）肾小球数目。
图1
1.3术后观察
术后嘱患者卧床休息1d，严格监测其呼吸、脉搏、血压、心率等指标，观察是否产生血尿，常规进行尿检4次，术后第3d进行B超复查，重点观察肾脏周围组织是否存现血肿现象。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0软件包，表示计量资料，独立样本t对其进行检验；率（%）表示计数资料，X2进行检验。将P=0.05设为组间差异检测标准。
2结果
2.1病理检查结果
参与本次研究的70例肾脏患者，均顺利完成穿刺活检，并确诊为弥漫性肾病，其中系膜增生性肾小球肾炎27例，乙肝相关性肾炎21例，IgA肾病16例（见图3），膜性肾小球肾炎4例，紫癜性肾小球肾炎2例。
I组中有1例患者出现肾周血肿，发生率为3.3%；镜下血尿7例，发生率为23.3%；无肉眼血尿。II组有6例出现肾周血肿，发生率为15.0%，其中肉眼血尿2例，发生率为5.0%，镜下血尿21例，发生率为52.5%，组间并发症发生率经统计学分析，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3取材成功情况
I组患者取材成功30例，取材成功率为100.0%，II组有2例取材失败，均由肾皮质萎缩变薄，获得的组织过少，难以进行病理检查，取材成功率为95.0%。
3讨论
经皮肾穿刺活检是当下国内外临床上肾病诊疗中常用手段之一，影响肾穿刺活检成功的因素有定位精确性、穿刺针型号适宜性以及操作娴熟性。国内外均有研究表明，在超声引导下斜角（进针方向与体表垂直线夹角约为10~20°）进针进行肾活检，和垂直进针比较，取得的效果相对较好[2]。本次研究结果显示，I组穿刺进针频次少于II组、标本总长度短于II组、单位长度内肾小球数目多于II组，并发症发生率低于II组，组间数据差异均有统计学意义（P＜0.05），与相关报道结果一致[3]。就能够超声引导进行肾穿刺活检术具有操作步骤简单，并能够将进针方向相关信息动态式的呈现在荧屏上，精确引导穿刺针进入靶目标，规避盲目穿刺所造成的并发症，穿刺成功率也相应提升。
采用用凸阵探头引导穿刺有两类进针方式：一种是穿刺针从探头头端进针，另一种是由探头尾端进针。结合肾脏生理位置，头端进针穿刺进针方向和肾表面呈角约为40~50°，操作者需右手持探头，后者穿刺针与肾表面几乎垂直，操作者左手持探头即可完成穿刺操作[4]。本文笔者总结本次研究经验，发现肾实质的厚度多＞1.5㎝，特别是对于2.0㎝以上的肾实质，多采用尾端进针方式，对于相对较薄的肾实质（厚度＜.5㎝），多采用头端进针方式。在本次研究中，所有病例应用的活检针均是18G枪用自动活检针。获得的肾组织总长度差异不显著，但I组单位长度内肾小球数目多于II组，这可能是因为肾脏肾小球分布特征导致的。肾皮质是肾小球分布密度高的部位，皮髓交汇处次之，髓质中基本上没有肾小球。斜角进针法穿刺活检针通行于皮质和髓质交汇区域；垂直进针法活检针在皮质、皮髓交界区与髓质上走行[5]。故此，在肾组织长度等同情况下，斜角进针法所获得的肾小球数目相对垂直进针法而言，较多。
超声引导情况影响穿刺成功率。本次研究中，I组和II组穿刺成功率经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这提示了两种进针方法在肾病活检中应用的可行性。本文笔者认为扎实掌握活检方法与技巧是提升穿刺成功率的关键。另外，进针深度也影响穿刺成功率，通常穿刺深度的测值为肾包膜到皮肤距离加1～2cm，即肾脏朝腹前部退让的距离。综合全文，笔者认为从头端进针能够减少进针频次，但操作技术含量相对较高，建议初学者加强练习。
参考文献：
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