开封市儿童医院皮肤科河南开封475000
泛发性脓疱型银屑病（GPP）的发病机制尚不清楚，可以一开始即表现为本病，也可以在原有银屑病的基础上发生。银屑病患者在全身应用皮质类固醇激素或免疫抑制剂的过程中，若骤然停药易诱发本病。或外用刺激性较强的药物，亦可诱发本病。还有学者认为与上呼吸道链球菌感染有关。现将我科诊治的3例由卡泊三醇软膏诱发的GPP报道如下。
例1，女，56岁，全身反复散在鳞屑性红斑20年，泛发红斑、脓疱6天来诊。患者20年来全身散在鳞屑性红斑伴瘙痒，间断性外用尿素霜、丙酸氯倍他索酊剂及霜剂。于10天前换用卡泊三醇软膏，3天后发现涂药处发红并有烧灼感，红斑发展迅速，其上散在粟粒大脓疱。入院时体检：急性病容，T36.8℃，WBC13.2×109/L，全身皮肤潮红，双肘及下肢伸侧可见银白色鳞屑性红斑，面颊、颈侧、躯干部、四肢屈侧分布粟粒大小浅在性脓疱和片状脓湖。入院后予地塞米松10㎎/d，逐渐减量并配合其它对症支持治疗，20天后，脓疱全部吸收，以强的松10㎎/d维持出院。
例2，女，26岁，因头部、躯干、四肢散在鳞屑性红斑半年，颈部、躯干、四肢弥漫性红斑、脓疱4天入院。患者1周前头部外用丙酸氯倍他索酊，余外用卡泊三醇软膏。2天后，外用药膏处皮肤发红并有痒感，次日，颈部、躯干、四肢弥漫性潮红，上有脓疱，自行停用软膏，口服扑尔敏，维生素C，强的松，4天后病情未见好转且伴全身肌肉酸痛，特来我院就诊。体检：痛苦面容，T36.5℃，心肺（-），颈部、躯干、四肢皮肤潮红，上覆粟粒大小脓疱。辅助检查：WBC19.2х109/L，粒细胞数目14.9х109/L，粒细胞百分比77.3%；电解质正常；尿常规正常；心电图正常。立即给予地塞米松10㎎/d，逐渐减量，同时应用罗红霉素等对症支持治疗，半月后好转出院。
例3，男，18岁，周身鳞屑性红斑1年，红斑加重并出现脓疱3天就诊。1年前患者全身出现鳞屑性红斑，间歇性早上外用丙酸氯倍他索酊（头部、躯干和四肢），晚上外用硼酸软膏（面部、躯干和四肢）。3天前，躯干和四肢换用卡泊三醇软膏，次日晨起，
发现躯干和四肢皮肤潮红，其上散在粟粒大小脓疱，病情逐日加重，瘙痒加剧，随来我院就诊。因患者学习紧张，门诊给予氯雷他定片、维生素C片、强地松片及外用硼酸软膏等对症支持治疗，随访10天，皮疹逐渐好转。嘱其继续巩固治疗并告知注意事项。
讨论；泛发性脓疱型银屑病属于银屑病的一种，在银屑病中大约占1%，主要表现为脓疱型的发疹，可发生在正常皮肤、红斑或者寻常型银屑病皮损的基础上，常伴有发热、关节痛、白细胞增高、血沉加快和皮肤疼痛等，病情严重，治疗困难，容易复发，严重影响患者的生活质量和生命。它的诱发因素、临床表现、预后、治疗方法及免疫机制目前仍处于研究和探索当中[1]。促发GPP的因素与寻常型银屑病相仿，有感染、药物、妊娠、低血钙、光疗等，其中药物的诱发方式较为多样化，例如静滴青霉素、药物依赖性、过敏、外用刺激性药物等。我科诊治的3例GPP，既往否认药物过敏史，在发病前均有典型的寻常型银屑病史及外用刺激性药物—卡泊三醇软膏史。GPP与急性泛发性发疹性脓疱病临床上很相似，后者也多由药物所诱发，且脓疱型药疹和GPP都表现为角层下海绵状脓疱，不易鉴别，但后者多为全身猩红热样红斑上泛发小脓疱，具有鉴别诊断的意义。有人以用药24小时内出现皮疹而停药后迅速消退来做为鉴别要点[2]。例1、例2患者发疹均超过24小时，例3虽在用药24小时内发疹，但停药后并未迅速消退反而加重，均经1～3周的地塞米松等治疗后才逐渐好转。因此，此3例应考虑为外用卡泊三醇软膏诱发GPP。另外，GPP还应与疱疹样脓疱病、泛发性连续性肢端皮炎、角层下脓疱病等相鉴别。
卡泊三醇软膏诱发GPP的机理尚不明了，可能与卡泊三醇的直接破坏作用、慢性刺激作用及通过炎性介质或（和）炎性细胞引起的皮肤组织细胞的损伤，影响血管神经功能等因素有关。
以上3例GPP提醒我们：在银屑病的治疗当中，①不但进行期禁止外用刺激性药物，而且在稳定期和消退期也应慎用，尽可能避免药物对患者产生的不利影响，防止病情进一步恶化；②如果必须应用抗生素治疗时，应慎用青霉素类等易引起药敏的药物，尤其是对有过敏史的患者，青霉素诱发GPP的病例已有报道；③禁用消炎痛栓或消炎痛类药物，因为非甾体类抗炎药抑制环氧化酶，使花生四烯酸代谢转向脂氧化，增加白三烯的合成，有诱发银屑病皮损的危险[3]，更不能和免疫抑制剂合用；④因银屑病给患者的身心健康、生活质量造成很大影响，所以应重视对患者的心理治疗，如科普教育、心理疏导等。向患者说明病情，启发其接受和面对现实，鼓励其树立信心，长期与疾病抗争。并告诉患者注意休息，合理饮食，加强全身功能锻炼，避免各种可能的诱发因素；⑤注意药物的副作用。例如糖皮质激素类药物控制疾病的同时，可引起毒副作用和并发症，甚至威胁生命。因此，用药前应详细询问病史及既往用药情况，完善检查，在治疗中密切观察生命体征及病情变化，及时做出处理，切忌突然停药或停药太快；⑥一旦诱发GPP，应认真查找诱因，立即给予相应处理，密切观察生命体征及病情变化，完善辅助检查，及时做出相应处理，使患者早日康复，避免给患者造成更大的身体上、生活上及精神上的痛苦；⑦在临床上，可以把体温和白细胞计数的升高作为判断GPP病情严重程度的指标之一，对于指导治疗，预测疾病的转归具有一定的意义[4]。以上3例GPP虽然白细胞升高，但无发热、关节痛及其它并发症，所以糖皮质激素疗效显著，预后较好。
GPP已有的内服治疗包括抗肿瘤药物、糖皮质激素、抗生素和免疫疗法，其中选择性单克隆抗体的应用，给GPP的治疗带来新的曙光[1]。但GPP的治疗仍然是一个非常棘手的问题，其发病机制不清楚，各环节的研究还不能完全联系起来，有待更多的观察、研究和探讨。
参考文献：
[1]姜海燕，方栩.泛发性脓疱性银屑病相关的研究进展[J].国外医学皮肤性病学分册，2004.30（5）：297～299.
[2]川合美里，他.ペニシリン制剂にょり诱发された泛发性脓疱性乾癣の1例[J].临皮。1995.49：803.
[3]刘莹.泛发性脓疱型银屑病患者的护理1例[J].中国实用护理杂志，2004，20（2）：54～55.
[4]王豫平，刘鸿伟，张书岭，等.泛发性脓疱型银屑病患者发热和白细胞升高与病情的相关性[J].临床皮肤科杂志，2001，30（5）：308.