高艳（云南省景东彝族县中医院676200）
【关键词】畸形子宫妊娠异位流产人工
残角子宫妊娠是指受精卵在子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。临床上较为少见，而且由于误漏诊率很高，术前确诊率很低，往往延误治疗，导致残角子宫妊娠破裂，腹腔内出血，严重者休克，甚至危及孕产妇的生命安全。异位妊娠是妇产科的急腹症，临床较常见有输卵管妊娠，也可见腹腔妊娠等报告，大部分异位妊娠在未破裂前得到正确诊断，获得及时有效处理，终止妊娠本组1例残角子宫妊娠3次终止失败，报告如下：
1、临床资料
患者，女，25岁，因停经3+月，院外3次终止妊娠失败，下腹疼痛5天入院，患者平素月经正常，末次月经2010年1月1日，停经26感恶心、呕吐等早孕反应，持续2月自行消失，停经46天到县医院行B超检查提示“宫内孕”，于当天给予行无痛人流术，（具体手术过程不详），术后仍有恶心、呕吐等早孕反应，于术后1月再次到县医院复诊，行B超检查提示“宫内妊娠”，给予口服米非司酮片及米索前列醇片3天（剂量不详）后未见胚胎组织流出，行清宫术，但手术失败，仍未见胚胎组织，建议到上级医院诊治，患者到省级医院就诊，因经济原因未行治疗回家，于2010年4月15日因下腹疼痛5天到我院就诊。疼痛呈阵发性，4-30分钟一次，每次持续20秒-7分钟，无阴道流血，流液。入院时查：一般情况差，下腹稍膨隆，宫高8cm，子宫压痛，未探及胎心音，阴道畅，阴道内白色粘液样分泌物，宫颈I度糜烂，宫口容1指，子宫增大与停经月份相符，压痛、于增大子宫后方似有一子宫，约7cmx5cmx3cm大小。B超提示宫外孕？残角子宫妊娠，无胎心音。2008年3月份因“胎位不正”在保健院行剖宫产术，术后医生告知患者有“双子宫”（具体情况不详）。
2、方法
入院后做好术前准备，行剖腹取胎术及残角子宫切除术。打开腹腔，见左侧子宫角有一大小约15cmx15cm的肿块，表面光滑，呈暗红色，表面可见散在血管，左侧卵巢及输卵管外观正常，且与肿块相连。子宫大小约8cmx5cmx3cm，考虑残角子宫妊娠，行残角子宫切除术及左侧输卵管切除术，切除后检查：见残角子宫内有一死胎及附属物，羊水III混浊，残角子宫宫腔与正常子宫宫腔不相通。
3、讨论
子宫残角为先天发育畸形，由于一侧副中肾发育不全所致。残角子宫往往不与另一侧发育较好的子宫腔沟通，但有纤维束与之相连。子宫残角妊娠是指受精卵着床于子宫残角内生长发育。发生率占畸形子宫的5%。Buttram按其有无宫腔及是否与正常子宫的宫腔相通而分三型：Ⅰ型：残角子宫有宫腔且与外界相通;Ⅱ型：残角子宫有宫腔，但与外界不相通;III型无宫腔。临床上Ⅰ型、Ⅱ型因有宫腔，有内膜周期性变化，可以引起残角子宫妊娠，症状明显易诊断,而Ⅲ型因无宫腔、体积小、无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状而不易发现，但会导致输卵管妊娠而危害患者。此患者属II型，因此，患者平时月经期也未出现痛经，且宫产过一次，结合病史、体征及B超检查，认为引产失败的原因是子宫畸形，最大可能是残角子宫妊娠，因为残角子宫与正常子宫的宫腔不相通，所以，残角子宫妊娠后药物流产、人工流产及清宫术均由于没有通道通向阴道，胎儿无法排出，故先后三次终止妊娠均告失败。
妊娠机制：(1)发育侧精子、卵子外游至残角子宫内着床;(2)受精卵外游至残角子宫内着床;(3)精子至残角子宫输卵管或通过发育侧宫腔到残角子宫输卵管与同侧卵巢排出的卵受孕在残角子宫内着床。由于残角子宫肌层较厚，血管密度大，但与正常子宫相比，大多肌层又发育不全，妊娠早期多无症状，部分患者有下腹隐痛与不规则阴道流血。多在16～20周破裂，往往伴有严重的大出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。由于蜕膜层薄弱，绒毛向蜕膜下生长植入肌层，易形成植入性胎盘，偶有妊娠达足月者，分娩其亦可出现宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。超声显像可协助诊断。
遇到下列情况时应考虑残角子宫妊娠可能：(1)停经时间较长，且妇科检查时发现子宫增大，宫旁肿块与停经月份相符;(2)中期妊娠出现下腹隐痛及宫体压痛;(3)人工流产或药物流产未见绒毛及胚胎组织;(4)引产失败或宫腔操作困难;(5)晚期妊娠分娩时产程无进展，触不到胎先露部，特别是过期妊娠、臀位及死胎时;(6)超声显示胚胎或胎儿位于正常子宫外;(7)腹腔镜检查见残角子宫增大。残角子宫患者常伴有泌尿系统的畸形，需做静脉肾盂造影或超声检查，以排除肾脏缺陷或肾缺如。
残角子宫妊娠确诊后应及早手术，切除残角子宫，同时切除该侧输卵管，避免以后发生输卵管妊娠的可能。若为晚孕活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。III型残角子宫因无宫腔，体积小，无内膜，不会造成残角子宫妊娠，无临床症状而不易发现，但会导致输卵管妊娠。故妇科手术中也应仔细探查，尤其在剖宫产中，如发现有残角子宫除行残角子宫切除外应同时行该侧输卵管切除术，以防日后发生异位妊娠危害患者。
参考文献
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[2]乐杰.妇产科学,第5版.北京：人民卫生出版社，2003，113.
[3]曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999,1309-1310.