(台州市中医院浙江台州318000)
【摘要】肺炎喘嗽是小儿时期最常见的肺系疾病之一，相当于西医的小儿肺炎，多由病毒或细菌等病原微生物引起，无论发病率还是死亡率均居小儿疾病首位。中医药防治肺炎喘嗽疗效确切，但不同医家对肺炎喘嗽的见解和治疗用药各不相同。本文介绍了小儿肺炎初期、极期、后期发热，喘憋，咳嗽，痰饮等症的用药体会，包括清肺热药、平喘药、止咳药等方药的运用。
【关键词】小儿肺炎；用药经验；体会
【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）20-0150-02
1.清肺热药的应用
小儿肺炎，火热内盛，所以临证每见发热，且多数情况下发热很高。因此，解决小儿肺炎发热是非常重要的问题。
初期发热：小儿肺炎的初期发热多为中等程度热。体温一般在38～39℃，亦可出现高热，或低热。
此时应注重分清病因，一般风寒引起者，宜用生石膏配伍炙麻黄、桂枝，用大青龙汤加减治之；风热引起者，宜重用金银花、连翘、栀子、生石膏等药；暑湿引起者，宜用香薷配伍金银花、连翘。热重者配伍栀子、生石膏；燥邪引起者，重用桑叶，并配伍生石膏；湿热引起者，宜葛根配黄芩、黄连；心火引发肺热者，宜黄芩与黄连并用；肝火灼肺者，宜用黛蛤散；胃火炎肺者，宜合用升麻、黄连、生地、丹皮等药；脾火炎肺者，宜合用泻黄散；胆火炎肺者，宜合用蒿芩清胆汤；食火炎肺者，宜加用清热导滞之生军；兼有呕吐者，可用小柴胡加石膏汤加减；热势高出现手足逆冷者，可用四逆散加减治之。
小儿肺炎初期发热，虽多兼见表不解之毛窍症状，但其根本仍以肺热为主。清热必以清肺热为主，然后兼顾其他，才不至于偏颇。清肺热，主要应合用泻白散之桑白皮、地骨皮以及黄芩等药。
极期发热:小儿肺炎之极期发热往往壮热不退，甚至出现超高热。此时应大清肺热，尽快降其热势，应重用生石膏。大部分儿科医师在临床应用时生石膏的剂量往往为炙麻黄的8倍，乃至10倍。
此时肺热盛极，往往还要加重生石膏的剂量。根据清代温病学家余霖在使用“清瘟败毒饮”中，有关生石膏的轻、中、重三种剂量，可适当增加生石膏的剂量。根据余之临床经验，生石膏的儿童剂量，一般以30～50g为宜，一般不超过60g。生石膏可退十二经之淫热，为治疗小儿肺炎“麻杏石甘汤”的主要药物。因此，此时必须重用，才能取得良好的退热效果。为了提高退热效果，余还认为，此时还应同时重用黄芩。
2.平喘药的应用
临床症见小儿呼吸急促，喘憋发作，胸高抬肩，摇身撷肚，两胁煽动，鼻翼煽动等症状的，说明小儿肺炎之病势较重，若不及时控制或减缓其喘憋的程度，往往迅速转危生变而危及患儿的生命与健康，此时宜急用平喘药。
平喘药临床一般可分为宣肺平喘与降气平喘两类药物，但二者往往很难截然分开。宣肺平喘药的代表药为炙麻黄、桔梗、细辛，均为小儿肺炎之常用平喘药。
炙麻黄是治疗小儿肺炎病诸多平喘药中使用率最高的药物，麻杏石甘汤、大青龙汤、小青龙汤皆以麻黄为主要药物。小儿的常用量一般为3～6g，但应根据体质强弱、年龄大小、胖瘦及南北地域的差别而决定其具体的用量。一般体质强壮者、年龄大的、体重偏重的、北方地区的，用量可适当偏大；而体质较弱的、年龄小的、瘦小的、南方地区的，用量可适当偏小些。量偏小则疗效不满意，量偏大则易有副作用。因此，临床必须根据具体情况而定之。另外，炙麻黄虽然在小儿肺炎各期均可使用，但是，后期阴伤明显时则不宜使用。
细辛具有良好的宣肺平喘之功，余常用之，每收良效。尤其对因寒引起的小儿肺炎病之喘，有良好的平喘之功。寒有内外之分，细辛无论对外寒或内寒引起的喘均有效。从目前来看，内伤于饮冷者迅速增加，这主要与冷饮充斥街市，以及冰箱、冰柜的普及有密切的关系，从而导致细辛使用率的上升。但是细辛在风热引起的小儿肺炎中，或热势很高的情况下，应慎重使用，防其助火。细辛的使用剂量，一般应控制在3g以下，周岁以内的小儿更应酌减。
桔梗具有宣肺平喘之功。若单用于平喘，则效不如炙麻黄、细辛。但桔梗辛平，善治咽喉肿痛，排脓祛痰。因此，热势高时，反而更加适用，正可弥补细辛之缺欠。但因桔梗有致吐的副作用，所以，用量不宜过大。一般应以3～6g为宜，不宜超过10g。
降气平喘药较多，小儿肺炎常用的还有杏仁、前胡、旋覆花、紫菀、苏子、葶苈子等药物。本类药物中杏仁为麻杏石甘汤的主要药物，是降气平喘药中使用频率最高的药物。
3.止咳药的临床应用
止咳药与平喘药有时很难区分，许多药既有平喘之功，又有止咳之效。例如上文所列的平喘药，往往同时也具有良好的止咳之效。但是，在小儿肺炎的临证之时，平喘药与止咳药仍有区别。患儿有时喘急不重，而咳嗽却十分明显，此时应用止咳药方可收效。
小儿肺炎之咳嗽在初期、极期、后期均可见到，故止咳药在小儿肺炎的应用中十分广泛。初期之咳嗽往往与感受外邪有关。一般因风寒所致的，宜在方中加用炙麻黄、杏仁以宣肺止咳；或用金沸草、前胡降气止咳。因风热引起者，用桑叶、菊花、桔梗等药清肺止咳。因暑湿所致者，用淡竹叶、麦门冬、知母等药清暑解热，化湿止咳。因秋燥引起者，用桑叶、苏叶辛润止咳；或用沙参、麦冬、大贝母等药润肺止咳。极期之咳嗽多与痰喘相混淆而出现，而且许多宣肺平喘、降气平喘、化痰平喘之药多同时具有止咳之功效，可不另加用。若咳嗽十分明显者，则可加用枇杷叶降气止咳，加五味子敛肺止咳。
后期之咳嗽多为肺阴受损所致，故育阴清肺止咳之麦门冬、沙参等药十分常用。肺气虚之咳嗽，则可用百合、五味子等；若久咳不止者，当加炙百部等止咳药物。
综上所述，肺主气，朝百脉，临床治疗小儿肺炎喘嗽应重视清热解毒宣肺、化痰散瘀等方法。李燕宁认为瘀血贯穿于肺炎喘嗽的整个病理演变过程，无论是初、中期，还是恢复期，应酌情使用活血化瘀药物。早期配合活血化瘀通络之法，亦体现了“即病防变”的“治未病”思想，本研究可为临床辨证施治小儿肺炎喘嗽提供一定的理论支持。
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