（西藏民族大学附属医院外一科陕西咸阳712000）
【摘要】目的：回顾我院踝部损伤的病例252例，总结踝关节的诊断、治疗经验及提高对踝关节损伤的认识及治疗。结果：根据leeds评分标准，本组优72例、良179例、差1例。方法：分析252例病人的临床资料。结果男性180例，女性72例，外侧副韧带损伤147例，内侧副韧带损伤35例，外踝骨折55例，内踝14例，三踝1例。诊断主要靠病史、症状、体征及X线平片。大部分保守治疗，手术30例。结论：踝部损伤多发生在青壮年男性，诊断主要靠病史、症状、体征，X线平片、CT及三维重建对骨折进行全方位判断，MRI对骨、肌腱、韧带损伤具有很好的价值。踝部损伤多经制动等保守治疗疗效满意。
【关键词】踝关节；损伤；内外侧副韧带；制动
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）02-0181-02
同时踝部损伤是一种外科门诊的常见病，由于部分外科医师对此病认识不够深刻，一些患者也不愿接受正规治疗，导致踝部不良愈合甚至造成踝关节不稳，日后易反复扭伤，可继发性粘连或创伤性关节炎，造成功能障碍[1]。本文回顾分析252例踝关节损伤的临床资料，意在提高临床医师对此病的认识及诊治水平。进行正确的诊治，避免给患者带来痛苦。
1.临床资料
1.1我院外科2015年1月—12月共诊治踝部损伤252例，男性180例，女性72例，男:女约为5:2。年龄从15～72岁，平均年龄31.2岁，外侧副韧带损伤147例，内侧副韧带损伤35例，外踝骨折55例，内踝骨折14例，三踝骨折1例。
1.2临床表现及诊断
踝部扭伤后出现踝关节疼痛、肿胀、局限性压痛、足内外翻疼痛加重、皮下瘀斑、关节活动功能障碍、运动疼痛加剧等，韧带断裂为足部强屈内翻着地暴力较大，可出现踝关节松动现象，于成人踝关节过度活动者可做抽屉试验以资鉴别。
1.3影像学诊断
1.3.1X线检查应先摄正、侧位片，检查有无骨折，无骨折不能排除韧带断裂者，应行内翻加压摄片，见距骨倾斜，距骨体关节面与胫骨下关节外侧间隙增宽大于15度，表示外侧副韧带断裂，度数越大，损伤的韧带数越多，踝部骨折可在X线上显示骨折类型。
1.3.2CT检查CT是横断面，能排除X线平片中骨的重叠，全面显示骨折以及骨折的移位程度、方向、骨碎片的数量等脱位的全貌，但二维图像缺乏上下结构的联系及整体观，三维CT可补充二维图像的不足，直接提示其解剖结构，能清晰显示踝关节平片所不能显示的骨折及脱位，给手术提供准确的解剖依据。螺旋CT对踝关节的三维重建，可以清晰提供踝关节的立体模型，为临床提供更加详细的资料。
1.3.3MRI虽不是首选检查，但越来越多的应用与临床特别对踝部运动损伤的早期诊断，避免漏诊和误诊有重要意义。伤后由于局部软组织肿胀使阳性体征不明显，故有时踝关节扭伤和小腿三头肌拉伤等与跟腱损伤难以鉴别，而跟腱的损伤的早诊断对其早治疗和康复十分重要，跟腱完全断裂的特征为断端轮廓毛糙，边界不清，呈拖把状、絮状、杵状或犬牙交错状，跟腱呈连续性中断。
1.4治疗
急性损伤后即以冷敷，以减少局部出血、肿胀，切勿用热水、外用活血药物、酒精擦拭、按摩。
1.4.1外侧副韧带扭伤症状轻微者用1%普鲁卡因局部封闭后用弹力袜、护踝、石膏托制动2～3周。
1.4.2外侧副韧带断裂单纯石膏固定，为防止踝关节愈合后无力，早期可行断裂韧带修补术，术后石膏固定3周。
1.4.3内侧韧带部分裂伤手法加压复位后，塑型良好的石膏固定6～8周。
1.4.4内侧韧带合并外踝骨折骨折复位后用石膏固定。若踝关节内侧间隙，大于2mm应手术修复。
1.4.5内踝前部撕脱骨折合并三角韧带深层断裂内踝骨折内固定修补三角韧带，在小腿石膏固定8周。
1.4.6踝部骨折
1.4.6.1无移位骨折小腿石膏固定踝关节于功能位6-8周后锻炼行走，中间若石膏松动可更换石膏。
1.4.6.2有移位骨折手法复位后行外固定，要求解剖复位。手术原则：踝穴要求解剖对位，内固定坚固，彻底消除关节内的凝血、软骨碎片，若手术应及早进行。复位标准按照Philips的标准：⑴踝关节内侧间隙不大于胫骨下端关节面与距骨顶间隙2mm；⑵内踝向任何方向移位不超过2mm；⑶腓骨骨折远端向后、外移均不超过2mm；⑷侧位X线片上后踝骨折片累及胫骨下关节面部大于1/4,或大于1/4但移位小于2mm。
2.结果
随访252例最短随访3个月，最长随访1年，平均随访9个月。1例因为手术时机把握不当，术后伤口未愈合，钢板外漏，2次手术将钢板取出，2次手术后恢复时间长，出院1个月跟踪随访，踝关节活动仍受限，其余患者关节活动正常，无疼痛，恢复了往日的正常活动。
3.讨论
踝关节由胫骨远端、腓骨远端及距骨体构成，内侧有踝关节最坚强的三角韧带，外侧有三束合一的外侧副韧带，完成日常生活的行走、跑、跳等运动，因此也易受损。踝关节损伤与剧烈活动有关，故发病年龄段以青壮年为主，踝关节扭伤后不能马上给予热敷、按摩、涂抹活血药物，以防止肿胀进一步加剧，应立即进行冷敷，48小时方可局部理疗。外侧副韧带扭伤、内侧韧带部分裂伤及无移位的单踝骨折均可经过手法复位后石膏固定于中立位，6～8周后均取得良好的疗效，减少了患者的手术风险和手术疼痛及二次手术带来的心理、经济负担。
对于踝关节骨折术后是否早期活动，我们认为在坚强内固定后早期活动可以促进恢复。一般术后患肢石膏托固定踝关节于90°，术后第2天，可练习足趾活动及肌肉收缩促进血液循环，2周后拆除石膏可行踝关节屈伸锻炼，防止关节粘连或僵硬，6周后部分负重，根据骨折愈合情况逐渐全部负重。总之，踝关节损伤多经制动等保守治疗疗效满意，正规治疗避免创伤性关节炎的发生，从而避免影响到正常生活和学习。
【参考文献】
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，2005:792-803.
[2]时惠平，喻敏.踝部软组织运动损伤的核磁共振成像评价[J].人民军医，2007:50(5)289-290.