任辉明（湖北省荆门市第二人民医院448000）
【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0078-03
【摘要】痔是一个古老的病名，是中国医学最早记载的疾病之一。只有全面认识其形成原因，找准所属的类别，才能有针对性地进行手术治疗。同时还须加强术后的护理，防止复发。
【关键词】痔认识外科治疗
【Abstract】hemorrhoidisanancientdiseasename,isoneoftheearliestrecordofChinesemedicinediseases.Onlyacomprehensiveunderstandingofitscauses,andidentifythecategory,canbetargetedtosurgicaltreatment.Atthesametimealsoenhancepostoperativecaretopreventrecurrence.
【Keywords】hemorrhoidsunderstandingsurgicaltreatment
1对痔的总体认识
1.1痔的概念的界定
在中医文献中，痔有三种不同的含义：一是把人体孔窍中有小肉突出的疾病都统称为痔，如《医学纲目》“人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔”[1]；二是所有肛肠疾病的总称。如《说文解字》有：“痔，后病也。”后病即下部疾病；三是现代意义上的痔。而国外医学对痔的概念则是莫衷一是：Morgami（1749年）认为痔是肛直肠区静脉扩张引起的团块；Stelzner（1963年）认为痔是直肠海绵体组织勃起所致；Thomson（1975年）首次提出肛垫的概念。肛垫指的是位于直肠末端的组织垫，为平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体，其功能是协助肛门括约肌完善肛门的闭锁。而痔是由于支持组织松弛导致肛垫下移，因下移而出现充血、水肿、肥大和出血而形成。我国《痔诊治暂行标准》将痔定义为：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块[2]。
1.2痔的成因及症状
1.2.1痔的成因
中医从人体的阴阳气血盛衰、脏腑经络的顺逆交错和内外病因的相互影响等方面去探讨成因，主要归结于体内调节机能失常、解剖生理上的缺陷等。而我们从一般患者的视角出发，认为痔的成因主要表现在：①不好的大便习惯：大便时间过长，容易造成肛门直肠内瘀血而引发疾病；大便用力过猛，使直肠肛门和盆底肌肉增多不必要的负担与局部瘀血，致使疾病发生和蔓延。②大便异常：腹泻和大便秘结均是痔疮的重要致病原因。③慢性疾病：如长期营养不好的，体质虚弱，导致肛门括约肌松弛无力。同时慢性肝炎、肝硬变、腹泻、结肠炎等均是肛肠疾病发生的诱因。④饮食原因：食品质量的精粗，蔬菜种类的变化与量的增减，蛋白质、脂肪、淀粉、纤维素等含量的多少，水分摄入情形，都能直接影响粪便成分，导致肛门直肠疾病。⑤生理原因：结肠、盲肠为运送食品残渣，存留粪便的主要器官。而食品经体内分解吸收后，残渣中常带有大量有害物质，长期滞留在结肠盲肠中，可引发肿瘤。⑥解剖原因：肛门静脉系和腔静脉系在直肠下端，有许多静脉丛和吻合枝，静脉壁薄弱，对压力的抵抗力减低，直肠粘膜下组织疏松，致使静脉扩大曲张变形，容易形成痔。⑦胚胎发育异常原因：发育过程异常，可在肛门直肠部发生许多先天性肛肠疾病，如先天性无肛症、先天性直肠阴道瘘、先天性巨结肠等。
1.2.2痔的主要症状：①大便出血：无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见症状。②大便疼痛：大便时出血肛周疼痛现象。③直肠坠痛：肛门直肠坠痛主要是外痔的症状。如果内痔被感染、嵌顿、出现绞窄性坏死，也会导致剧烈的坠痛。④肿物脱出：肛门内部出现肿物脱出，这主要是中晚期内痔的症状。随着内痔痔核的不断增大，使粘膜及粘膜下层与肛层分离，排便时，内痔结节可下降到齿状线以下，游离于肛管之外，经肛门脱出。⑤流分泌物：主要由瘘口溢出，也会由肛门内排出，或由肛周的肌肤溢出。⑥肛门瘙痒：肛门及肛周肌肤出血瘙痒症状。
1.3痔的分类
齿线位于肛管皮肤和直肠粘膜交界的部位，是痔疮分类的依据。痔疮的分类、分型、分期有多种方法，而临床上一般根据发生部位，分为三型：发生在齿线以上的痔疮称为内痔；发生在齿线以下的痔疮称为外痔；齿线上下均有而且互相连结在一起的称为混合痔。
1.3.1内痔分为三期：一期：病人多无明显的痛苦，肛门稍有瘙痒，肛门自觉分泌物较多，偶有便后手纸带血，滴血或射血。二期：较一期为重，痔核较大，痔粘膜组织薄弱，用力排便时，痔核脱出于肛门外，便后可自行回到肛门内，大便时粪块摩擦痔粘膜表面，引起便血。三期：为内痔的晚期阶段。由于患内痔时间较长，痔核增大，便后痔核脱出于肛门外、甚至咳嗽、用力、走路及劳动时也可脱出于肛门外，必须用手送回肛门内，或休息后才能送回肛门内。临床上根据内痔组织的病理变化不同，分为三型：①血管肿型：内痔表面粘膜粗糙且柔软，色暗红或朱红色，触之易出血，此型以出血为主要症状。②静脉曲张型：内痔表面较坚硬，带光泽，色暗红或青紫，痔体内为曲张的痔静脉和增生的结缔组织。③纤维化型：内痔表面坚硬，富有弹性，痔体表面略有白色纤维组织增生，易脱出，不易出血。根据临床资料统计，血管肿型内痔在一期、二期都有，以一期为多，三期无一例。静脉曲张型内痔在一期、二期、三期均有，而以二期、三期为多。纤维化型内痔一期无一例，三期最多，二期较少。总之，内痔的分期和分型之间有着密切的联系[3]。
1.3.2外痔主要是肛门边隆起的肿物，可分为以下几种：①血栓外痔：主要发病特点为起病突然，疼痛剧烈，坠胀不适感明显，偶有全身症状。局部检查可见肛旁隆起肿物，可触及皮下硬而滑的包块，触痛明显。②炎性外痔：常由肛缘皮肤损伤和感染引起，多有肛门疼痛，在排便时疼痛加重，便血，肛门部有少量分泌物。局部检查肛旁隆起的肿物，色红，充血明显，有触痛，有时可伴有全身不适和发热。③静脉曲张型外痔：肛门缘隆起成椭圆形，触之柔软，不痛，在大便用力时可见暗紫色肿块，排便后或休息后体积可缩小，是皮下静脉曲张引起，亦为晚期内痔发展而致。一般只感肿胀不适，排粪时加重，发炎时才有疼痛症状。④结缔组织型外痔或皮赘外痔：系肛门缘皮肤皱襞变大，结缔组织增生、形成许多大小不等、形状不一的皮赘。
2痔的疗法探析
2.1注射疗法。该疗法用现代理论解释是将硬化药液注入痔核中，产生无菌性化学炎变，纤维增生，使脱出之肛垫与其上直肠壁肌层粘连固定，加强了肛垫支持组织的力量，而且由于药物的作用使发生调节障碍的窦状静脉部分损伤，血管内发生凝血，形成血栓继而发生收缩而使痔萎缩。无疑这种疗法是非手术治痔的首选疗法。注射疗法传人我国后，由于采用了中西医结合的方法进行研究，故而使之得到了发扬光大，新的药物和成果不断涌现，单是注射剂即有数十种，其中具有代表性的三种是：新6号枯痔注射液、消痔灵注射液、化痔易粉针剂[4]。
2.2枯痔疗法。这是最具中医特色的传统疗法。萌于唐代或宋代，盛行于清代。有枯痔散、枯痔钉等不同剂型。其机理是利用一些具有酸涩或腐蚀作用的药物插入痔核或直接涂于内痔的表面后使其慢慢枯萎、坏死、脱落，达到痔核萎缩、出血或者脱出症状改善的目的。现在因其副作用较大，已渐渐被新的疗法所取代。
2.3结扎疗法。①胶圈套扎法：是将胶圈套入内痔的根部或基底部，亦即齿状线上1.5～2cm处，利用胶圈的弹性收缩作用阻断痔的血供，使之产生缺血坏死并逐渐脱落，创面组织修复而愈。②自动痔套扎术（即RPH）。随着科技的发展出现了自动痔套扎术，它独特地发明了“痔上黏膜套扎法“和”联合套扎法(包括串联套扎法和倒三角套扎法)”。痔上黏膜套扎法虽不直接套扎痔块，但由于被套扎的痔上黏膜皱缩，因而肛垫上提，局部炎症反应使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，肛垫因此固定于较高位置，这不仅消除了痔脱垂的症状，而且缓解了肛垫下移而造成的静脉淤滞[5]。
2.4物理疗法。近年来物理治疗内痔的方法逐渐增多，如冷冻、激光、红外线、痔疮治疗仪等，优点是操作方法简单，容易掌握，治疗时间仅需数分钟，不需住院，深受患者欢迎。主要有红外线凝固、冷冻疗法、激光疗法、铜离子电化学疗法、应用美国URD痔疮机治疗等方法。
2.5手术治疗。①混合痔外剥内扎术：该手术的要点是在痔下极皮肤与黏膜交界处做尖端向外的V字形切口，沿内括约肌表面向上剥离到痔块的根部，局部缝合结扎，切除痔块组织。其优点是手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的内痔根治效果好。缺点是一次最多只能切除3个痔块，在切除的3个母痔创面之间需要保留一定的黏膜桥，否则手术后容易引起肛门狭窄，术后复发率可达10%左右。另外，术后常伴有肛门部明显水肿，疼痛明显并且时间长；创面愈合慢，一般需要3～4周的时间；如果切除的组织过多，术后可伴有一定程度的肛门失禁或肛管狭窄⑹。②环状混合痔的处理：环状混合痔治疗的难度在于如何保留足够的肛门上皮又不残留痔组织，从而防止肛门狭窄的发生。该手术的基本要点是在齿线上方0.3～1.0cm处沿内括约肌表面向上分离，环形切除宽约2～3cm的直肠下端黏膜、黏膜下组织及全部痔组织，将直肠黏膜与肛管黏膜皮肤缝合。其优点是痔块完全被切除，术后复发率低，但缺点是手术时间长，术中出血多，术后10%～13%的患者伴有比较严重的并发症，如肛管狭窄、黏膜外翻、肛管感觉丧失导致的感觉性大便失禁等，目前已较少采用。③痔的改良创新术式。近年来在痔的现代概念指导下，关于痔手术治疗术式又有了巨大的新进展，代表性的有：交叉排列结扎术、分段齿形结扎法、环状痔改良分段结扎术、翼形切缝结扎内注术、PPH痔上黏膜环切端端吻合术等[7]。综上所述，随着人们对痔发生机制及肛管直肠解剖认识的不断深入，有关痔的外科治疗方式也在不断改进，其目的集中在如何更加符合生理，在减轻或消除术前症状的同时减少术后痛苦，缩短术后住院时间，减少术后可能出现的并发症。
3术后的护理及预防
3.1护理要求
①多摄取水分及纤维。便秘是造成痔疮的最大诱因。为防治便秘，须多喝水及多吃富含纤维的食物苹果、甜菜、巴西核果、绿花椰菜、甘蓝科蔬菜、胡萝卜、绿豆、梨子、豌豆、洋车前子及全麦等谷类。②润滑肛门。增加纤维及水分的摄取量，粪便将变得较软，也较利排出。还可在肛门内涂些凡士林，进一步促进排便顺利和减少疼痛。③勿蹲马桶太久。每次坐在马桶上的时间最好不要超过5分钟。④清洗干净。排便完毕应轻轻地将肛门清洗干净，这点相当重要。⑤勿长时间端坐不动。不要连续几个小时坐在椅子上不动，即使必须如此，也应每小时至少起身活动5分钟。⑥勿提重物。提重物或费力的运动，就好像排便时用力过猛一样，应避免过度地出力。⑦勿抓挠患部。患部可能会发痒，但勿用抓痒来缓解不适，那样会损害直肠脆弱的静脉管壁，使情况更糟糕。⑧坐温水浴。将臀部泡在温水中，温水促进患部的血液循环，有助于收缩此处肿大的静脉，并且能止痛。⑨使用药物。市面上有各种专治痔疮的乳霜和塞剂。虽然这些药物通常不会使问题消除，但可以缓解部分不适。⑩控制体重。体重过重的人较易出现痔疮，因为他们的下肢承受较大的压力，容易发生静脉曲张。
3.2术后的复发预防
医学实践证明，痔疮手术后是可能复发的，手术只是将原有的痔核摘除，如果不注意保养，直肠和肛门的痔静脉照样会经常瘀血，就有可能产生新的痔核。①注意饮食调节。不喝酒，不吃辛辣刺激的食物，如榨菜、辣椒、辣酱、生姜、大葱、蒜头、茴香等等。多吃些蔬菜水果，如菠菜、芹菜、茭白、西瓜、梨、香蕉、苹果等。一方面可保持排便通畅；另一方面又可减轻痔疮的瘀血扩张。痔疮术后病人宜吃得清淡些，少吃油腻过重或熏煎食品，饮食最好定时定量，饭吃八分饱，不能暴饮暴食，饥饱不匀，以防肠胃道功能紊乱。②适当运动。注意改变体位，这也是防止痔疮复发的重要方法。除做操，打拳之类全身性的体育锻炼外，还需加强局部的功能锻炼，肛门收缩运动，又称提肛，即自我调整括约肌，收缩，放松肛门，一收一放，每次五十下，约三分钟，每日一到二次。可以站着做，也可坐着做，躺着做。
参考文献
[1]康熙字典（标点整理本）.上海：汉语大词典出版社,2002,940.1285.
[2]胡晓峰.中医外科伤科名著集成（上）.北京：华夏出版社,1997.421.
[3]BaylessTMCurrenttherapyingastroenterologyandliverdisease.London：Mosbyco,1984.316.
[4]张东铭主编.盆底与肛门病学.贵阳：贵州科技出版社,2001.
[5]扬新庆.痔的现代概念及诊治现状.中国实用外科杂志，2001，(4).
[6]喻德洪等.重新认识提高痔的诊治水平.中华外科杂志，2001，(38)：12.
[7]徐庭翰.中西医结合治疗痔疮的新近展.中国肛肠病杂志，2001，21（3）：39.