付金波（黑龙江哈尔滨市呼兰区第一人民医院150500）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0124-02
【摘要】新生儿在解剖生理、药理方面与成人的差别较大，因此不能把他看成是成人的缩影。麻醉师应熟悉与麻醉有关的小儿解剖、生理、药理特点，并应用相应的麻醉方法和监测设备，使小儿在麻醉期间能处于生理的恒定状态，从而可以使小儿安全地度过麻醉和手术，并在术后顺利恢复。
【关键词】新生儿手术麻醉
一、与麻醉有关的新生儿特点
1.呼吸系统新生儿头部及舌相对较大，颈短，鼻腔较狭窄，易被分泌物或黏膜水肿所阻塞。新生儿喉头位置较高，位于第3～4颈椎平面(成人位于第5～6颈椎平面)，且较向头侧及向前，会厌软骨较大，与声门成45°角，因此会厌常下垂，妨碍声门显露，因此新生儿需用直型喉镜片做气管插管。婴儿呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现，胸廓不稳定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部较膨隆，呼吸肌力量薄弱，纵隔在胸腔所占部位大，容引起呼吸抑制。所以小儿麻醉时应特别重视呼吸管理。
2.循环系统新生儿每搏搏出量为4.5mL，与成人比例相似，但心率是成人的两倍，故心排出量按体重计是成人的两倍，以适应代谢增高的需要。正常新生儿收缩压是8～10.7kPa(60～80mmHg)，脉搏120～140次/min。
3.神经系统新生儿的大脑皮质相对发育不全，辨别疼痛能力较差，婴儿对疼痛刺激虽有反应，但不能明确疼痛来源，为减轻应激反应，手术时同样应采用麻醉镇痛措施。
4.液体平衡小儿细胞外液占体重比例较成人大，水转换率比成人大，故婴儿容易脱水。虽然新生儿肾发育不全，但排钠、浓缩、稀释功能均属正常，故新生儿手术时应补充水、电解质。新生儿出生后头几天以碳水化合物及脂肪作为能量代谢的主要来源。小儿术前禁食有引起代谢性酸中毒倾向，故小儿手术时应静脉输注10%葡萄糖液，以维持能量代谢。
5.药物代谢新生儿肝脏线粒体酶发育尚未成熟，药物代谢速度慢。另一方面，小儿基础代谢比成人高，需药量较大，易于出现用药物过量及毒性反应。由于新生儿体液组成的差异，影响药物在体内的分布。新生儿血一脑屏障发育不全，使巴比妥类药、麻醉性镇痛药和氨茶碱等药物在中枢神经系统的蓄积量比成人高20%～100%。施行小儿麻醉时应对麻醉药的吸收排泄加以考虑，用药剂量应加以控制。小儿氧耗量较高，达6mL/(kg·min)，成人为4ml/(kg·min)，故小儿麻醉期间均应给氧。
二、麻醉前准备
新生儿期麻醉通常均属于急症。为降低其术中和术后并发症发生率，应尽快在适宜状态下实施手术。术前应勤纠正水、电解质紊乱和(或)低血容量。
新生儿麻醉前准备应在ICU或直接在手术室内进行。手术期间应使血流动力学状况尽可能接近正常，使PaO2及PaCO2维持在正常范围内，必要时使用辅助呼吸。麻醉前应建立静脉通道，并开始补液，以防发生低血容量。此外，手术前应准备好足量的新鲜冷冻血浆和红细胞悬液。麻醉诱导前应安置好所需的监护仪器，如新生儿已做气管切开，应摄胸片以确定气管导管的位置是否准确，并了解肺部情况。
基于新生儿特点，术前不用镇静镇痛药，全麻术前只给予阿托品静脉输注或肌注，阿托品的剂量为0.1mg。
由于新生儿体温调节机制发育不全，体表面积相对较大，缺乏皮下脂肪，易出现体温下降，手术室温度应保持在26～32℃，为使室温在手术期间维持在此范围，最好的解决方法是使用特殊的手术台。此种手术台配有加热设备，通过辐射灯对新生儿皮肤加温。
麻醉前应检查麻醉机、环路、呼吸囊、插管用具，新生儿应准备直喉镜片及配有合适接头的2.5号及3.0号气管导管，面罩应选用透明塑料软面罩，并备有小号口咽通气道。还应准备好监护仪器，校准并预热皮肤电极，选择适合小儿的血压袖带，体温监测探头。准备含少量电解质的5%葡萄糖液、红细胞悬液或新鲜冷冻血浆和白蛋白。
三、麻醉管理
(一)麻醉诱导和插管
由于新生儿解剖的特殊性，特别是舌体大、会厌位置高而靠前、头较大且枕部突出，都使维持呼吸道通畅困难，因此不论手术时间长短都需要行气管插管。而且面罩及麻醉环路的无效腔较大，给麻醉时维持足够的通气带来困难。在用面罩通气时由于进入胃内气体较多，也可因腹腔压力增加影响膈肌活动。
新生儿进人手术室后，如血流动力学稳定，无肺部疾病，且估计插管无困难，可采用小儿杜氟合剂、咪达唑仑配合肌松药快速诱导气管内插管。对有呼吸功能受累的病例，并估计气管插管可能有困难，可行清醒插管，由于此种插管法保留自主呼吸，比较最为安全。新生儿采用经鼻气管插管，导管固定较牢，可避免移位。
由于新生儿呼吸肌容易疲乏、胸廓顺应性大、氧耗量高，难以在麻醉时维持足够的通气，原则上新生儿应采用控制通气。采用呼吸机能够输出很小的潮气量，能给予不同的终末正压、不同的吸入氧浓度，有空气一氧混合装置，配有小儿回路和可调的报警装置。
(二)麻醉维持
麻醉药的选择取决于新生儿状况、手术类型、手术时间长短以及麻醉药对新生儿不良影响等。麻醉维持的方法有吸入麻醉及静吸复合麻醉。
1.吸入麻醉气管内吸入麻醉可以减少呼吸道解剖死腔，保证气道通畅，确保供氧。
2.静吸复合麻醉同时应用静脉和吸入麻醉药物，可发挥吸入麻醉易于调整，也可发挥静脉麻醉药起效快、作用持续时间长和镇痛效果好的优点，并使两类药物剂量均减少，对机体的不良影响也减少。
(三)术中监测
麻醉期间应注意观察呼吸、心率及心律、血压、心电图、体温、血氧饱和度、尿量、皮肤色泽变化，必要时可做动脉穿刺测量血压。同时可反复抽血监测酸碱、血气、血细胞比容及凝血功能。
新生儿术中每分钟心率波动在120～200次，呼吸每分钟40～60次，如心率降至100～120次以下，呼吸减慢至30～40次以下，属严重抑制的表现，常为麻醉过深、休克、缺氧及体温过低所致，一旦出现应迅速查明原因，采取相应的处理措施。
(四)术后监护
对所有新生儿均应在肌松作用完全消失、神志清醒后拔除气管导管。但新生儿拔管后容易发生喉痉挛窒息，这可能与肺机能残气量少、呼吸肌薄弱及代偿机制不健全有关，防治的关键在于拔管时机的选择，拔管应在新生儿反应不强、呼吸平稳状态下、在呼气时将导管拔出，一旦发生喉痉挛窒息，应立即重新插管，新生儿呼吸中枢在缺氧状态下可迅速转为抑制，造成呼吸心跳停止。对呼吸抑制患儿应在呼吸恢复满意后拔管。并严密进行血压、心电、体温和液体出人量监测，维持静脉输液。
参考文献
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