蓝英平梁天北
（广西壮族自治区脑科医院545005）
【摘要】重型颅脑损伤急诊手术，需立即实施麻醉，需结合患者当时情况对其进行及时评估，为紧急手术做好前期准备，通过采用不同麻醉方法，最大限度保证和维持患者呼吸和循环的稳定，快速、有效的急救是挽救患者生命的关键。较好及正确的麻醉处理为手术成功创造了很好的条件。
【关键词】颅脑损伤急诊麻醉
【中图分类号】R614【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）12-0276-02
引言
近年来由于高空作业、车祸以及其他意外造成的重型或特重型颅脑损伤的发生率不断上升，特别是由于车祸造成的重型或特重型颅脑损伤在所有颅脑损伤中的比重已由原来的20%左右上升到了70%左右[1]。为降低高死亡率和致残率，及时、迅速、正确的抢救和手术刻不容缓。不同的病情采取不同的麻醉方法和药物更是手术成功和挽救患者生命的重要课题。
1重型颅脑损伤特点、表现及要求
重型颅脑损伤对伤者的危害性极大，它是外力对头部造成直接或间接的撞击所致颅脑结构的变化，特点是急症、创伤、疼痛、昏迷，死亡率常常很高，约占36％，表现为意识模糊，心率不稳，躁动不安、昏迷不醒、颅内压高、呼吸道堵塞等症状[2]。部分患者有恶心呕吐、头痛、癫痫发作、失语等，颅底骨折时可有脑脊液外漏（耳漏、鼻漏），如损伤到脑干，可出现意识、呼吸、循环障碍，更有甚者会由于脑疝威胁生命安全[3-4]。因病情复杂，变化较快，患者随时可能因突发脑疝而死亡。临床上对这类患者的救治一直是研究的重点和难点，由于病情易变、多变、快变、突变，因此要求尽快、尽量保证和维持患者呼吸和循环稳定，避免和控制脑疝的发生，尽快手术，去骨瓣减压、颅内血肿清除术等为当务之急。
2麻醉特点要求
重型颅脑损伤的麻醉要求主要是保证呼吸道通畅和循环稳定，控制和防止颅内压升高，减轻疼痛，开通深静脉和动脉置管，持续监测生命体征和血氧情况，麻醉诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、插管反应小，通气良好，静脉压无增高，PETCO2控制满意，脑松驰，出血少、术野干静，并全面监测相关指征；术毕麻醉药无残留，清醒快（除部分特重型广泛性脑挫伤，病情较重无法清醒者外）。
3麻醉选择
重型颅脑损伤急诊手术对麻醉的要求十分严格，手术过程中有很大的风险，所以麻醉的选择对手术的成功具有十分重要的意义[5-6]。对于一般病情情况较差、深昏迷患者，可酌情给予气管内插管+局麻或强化。绝大部分患者目前均采用气管内插管+静脉或静吸复合全身麻醉，这是当前普遍最好的选择。
4重型颅脑损伤急诊手术麻醉处理现状
重型颅脑损伤不仅疾病自身对患者会造成严重的生命危险，手术前的麻醉也具有相当大的危险性[7]，而麻醉方法和药物的正确使用直接影响到整个手术质量，因此麻醉在重型颅脑损伤手术治疗中极为重要。如不及早治疗，不能及时手术、麻醉不成功或是效果不好、术后的监护和并发症防治不到位都会对患者造成生命威胁[8]。王兴高[8]、高志红[9]相关学者认为，手术实施麻醉有助于缓解患者疼痛感，对患者心血管系统起到抑制作用。随着医疗技术及药物的发展，重型颅脑损伤急诊手术技术和麻醉都有了长足的发展和进步，为挽救重型颅脑损伤患者的生命和提高生存质量提供了有利的保障。
最早对重型颅脑损伤患者手术的麻醉，是局麻或局麻加强化或加浅镇静，但并发症较多，如呼吸道通畅没能保证，胃内容物、口腔分泌物、血液等易返流入呼吸道而引起阻塞、窒息，吸引或插管吸引返流物未及时，会立即导致呼吸心跳骤停。因此吴珏等[10]指出，对重型颅脑损伤患者手术的麻醉均应按需作气管插管，最根本的解决呼吸道通畅的问题。气管内插管静脉复合麻醉后供氧充分，镇痛效果良好，对呼吸影响小，管理方便。故此目前国内许多学者，如刘丽娜[11]、张曙林[12]等及其大部分医院均采取气管内插管，静脉或静吸复合全身麻醉，效果很好。
而麻醉药的选择，以不引起患者颅内压升高为基本原则。目前常用的诱导药物是：丙泊酚2mg/kg,或咪达唑仑0.3mg/kg，或丙泊酚1mg/kg+咪达唑仑0.1～0.15mg/kg，心血管功能差的可选用依托咪酯0.3～0.4mg/kg，为克服气管插管反应，可注射利多卡因1～1.5mg/kg，或艾司洛尔500ug/(kg.min),再予琥珀胆碱1～2mg/kg，芬太尼4～6ug/kg或舒芬太尼0.5～1.0ug/kg，予以过度换气后可顺利完成气管内插管[13]。
麻醉维持常采用吸入全麻加肌松药及镇痛药，也可静脉持续泵注丙泊酚4～6mg/（kg·h）或咪达唑仑0.1mg/（kg·h），配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷，按需酌情追加镇痛药及肌松药。
刘丽娜[11]予浅昏迷的患者咪哒唑仑0.03mg／kg，芬太尼4ug／kg，维库溴胺0.01mg／kg。给予深昏迷的患者芬太尼3～5ug／kg，维库溴胺0.02mg／kg。部分生命体征较差的患者仅使用肌松药即可进行气管插管。术中使用瑞芬太尼0.1～0.2ug／(kg·h)、异丙酚6mg／(kg·h)持续对患者进行输注。王兴高等[8]采用地西泮0.1～0.2mg／kg、芬太尼5～10ug／kg、硫喷妥钠4～8mg／kg，司可林2mg/kg，快速诱导气管内插管。耿志宇等[14]用咪唑安定0.04～0.1mg/kg，丙泊酚1mg/kg芬太尼3～4μg/kg，维库溴铵0.15mg/kg依次注入患者体内，术中泵注丙泊酚4～8mg/（kg?h），静脉持续麻醉，等等效果都很满意。
异丙酚诱导起效迅速，经过平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，持续时间短，苏醒快而完全，无兴奋现象，特别是能降低颅内压，具有脑保护作用，较硫喷妥钠更为明显，对颅脑手术非常有利。咪哒唑仑对呼吸有一定抑制作用，对心血管影响轻微，半衰期短，是地西泮的1/2，苏醒快，麻醉诱导效果优于地西泮，稍逊于硫喷妥钠，而硫喷妥钠对呼吸循环有抑制作用，苏醒后嗜睡延长，只能作诱导用。芬太尼能够降低脑血流速率，从而使患者的颅内压降低。舒芬太尼镇痛作用更强，心血管状态更稳定，但长时输注作用时间可延长，苏醒慢，维库溴铵、阿曲库胺、米库氯胺、瑞库溴铵等均为非去极化肌松药，起效时间和维持时间快和中等，呼吸恢复好管理，有学者认为[15]瑞库溴铵，与琥珀胆碱药效较为接近，无任何副作用，适用于重型颅脑损伤手术治疗中。阿曲库胺与米库氯胺有组胺释放作用，心血管不良反应相似，同时有脑血管扩张作用，致颅内压升高，不适于颅脑损伤手术。氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷或地氟烷等为吸入全身麻醉药，异氟烷诱导及苏醒快，无致吐、无燃烧、爆炸，循环稳定、肌松良好，无升高颅内压作用，适于神经外科麻醉，七氟烷诱导迅速、无刺激味、麻醉深度易掌握，地氟烷诱导和苏醒快，但对气道有刺激性，不宜单独与氧气用于麻醉诱导，而氟烷有较强的呼吸循环抑制作用，恩氟烷有升高颅内压作用，神经外科麻醉禁用。因此丙泊酚、芬太尼（或舒芬太尼）、维库溴铵、瑞库溴铵以及吸入麻醉药异氟烷、七氟烷等对麻醉的维持容易调控，降低颅内压的效果明显，临床上目前已广泛应用。
同时注意术中可适度过量通气，能有效降低颅内压。若出现脑疝，立即给予20％甘露醇、地塞米松、速尿等静脉滴注。并且注意掀开颅骨瓣减压时循环的变化[16-17]，可酌情给予胶体液、晶体液、血液维持循环稳定。术毕对于有术前深昏迷、脑挫裂严重、全身情况较差的患者可留置气管导管，或给予气管切开维持呼吸通畅，然后送SICU后续治疗。
5结语
综上所述，重型颅脑损伤急诊手术麻醉，要积极做好术前准备，维持和保证呼吸循环稳定，积极处理可能发生的脑疝，要选择安全有效的麻醉方法和合理的用药，提高手术抢救成功率。同时期待，不久的将来，会有更好、更合理的药物应用于重型颅脑损伤急诊手术的麻醉。
参考文献
[1]KehletH，AasvangE．Groinherniarepair：anesthesia[J]．WorldJSurg，2005，29(8)：1058～106l.
[2]尹卫国.重型颅脑损伤急诊手术麻醉探析[J]．中国卫生产业，2013,10(1)：170.
[3]黄强，戴伟民，揭园庆，等．重型颅脑损伤昏迷患者持续右正中神经刺激促进复苏的临床研究[J].中国临床神经科学，2011，19（3）：314-316.
[4]杨天涛.急性颅脑损伤患者的麻醉处理[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2009,7(12):1505-1506.
[5]张山，张韫辉，付征，等．重症颅脑损伤合并胸外伤急诊手术的麻醉处理[J]．临床麻醉学杂志，2011，27（2）：197-198.
[6]刘春华，张山，郭捧，等．丙泊酚静脉麻醉对重症颅脑损伤手术患者脑氧摄取率和神经功能预后的影响[J].河北医药，2010，32（23）：3309-3310.
[7]李家金，周杰，侯进才.中重型颅脑损伤61例急诊手术的麻醉处理分析[J].中国误诊学杂志，2011，11(30)：7451-7452.
[8]王兴高,刘善发,黎葵英,等.重型颅脑损伤急诊手术的麻醉方法分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2013，21(04)：120-134.
[9]高志宏.重型颅脑损伤急诊手术麻醉探析[J].中国保健营养，2013，(03):135-156.
[10]吴珏，李杏芳，庄心良，等．实用麻醉学．第1版．上海：上海科学技术出版社，1978：503-504．
[11]刘丽娜．重型颅脑损伤急诊手术麻醉效果分析[J].健康大视野，2013，21（04）：496.
[12]张曙林．重型颅脑损伤急诊手术的麻醉研究[J].中外医学研究，2013，11（25）：125.
[13]庄心良，曾因明，陈伯銮，主编．现代麻醉学．北京：人民卫生出版社，2009：1115-1116.
[14]耿志宇，宋琳琳，许幸，等.丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较[J].中华麻醉学杂志，2009，24（1）：14-17.
[15]罗志毅，周筠，文建军.重症颅脑损伤的急诊救治策略[J].临床医药实践杂志，2008，(16):410-450.
[16]李培栋，马林，王新军，等．重型颅脑损伤的临床救治[J].医药论坛杂志，2007，28（21）：66-68.
[17]ShorePM,ThomasNJ,ClarkRS,etal.Continuousversusintermittentcerebrospinalfluiddrainageafterseveretranmaticbraininjuryinchildren:effectonbiochemicalmarkers[J].JNeurotrauma,2010,21(9):1113-1122.