黑龙江省海伦市爱民乡卫生院黑龙江海伦152300
【摘要】目的探究肠瘘患者的临床治疗措施。方法以患者病理表现及临床检查结果为依据，制定内科治疗方法。结论肠瘘的治疗原则为：控制感染；纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调：营养支持；瘘口的局部处理。近年研究发现长期行TPN治疗可引起肠道黏膜萎缩及肠道屏障功能受损，导致肠内细菌易位，因此肠外瘘病人能行肠内营养者应尽早采用肠内营养。
【关键词】临床；消化内科；治疗
引言
肠瘘是指肠管之间，肠与其他器官之间及肠与腹壁之间形成的不正常通道。既往因肠瘘具有的高病死率被认为是外科“灾难”性疾病，近30年随着对其研究的深入，治疗策略的改变，营养支持及其他外科技术的发展使其死亡由以往的50％～60％下降到目前的20％左右。
1肠瘘的分类
肠瘘可根据是否与体表相通而分为外瘘、内瘘和混合性瘘。因外瘘与后二者相比，最为常见，所造成病理紊乱更为严重，且在诊治过程中更具共性。故本节主要对肠外瘘进行讨论。
肠瘘根据所在部位不同分为高位肠瘘和低位肠瘘，前者位于十二指肠空肠曲100cm以内近侧，因丢失液体中含有大量胃液、十二指肠液、胆汁和胰液，很快会造成水、电解质紊乱和全身营养障碍。
肠瘘根据每日排量不同分为高流量瘘[1]：液体排量>500ml/d；中流量瘘：液体排量在200～500ml／d之间；低流量瘘：液体排量<200ml／d。在治疗过程中每日排量可作为一重要的参考指标来调整水、电解质的补充和静脉营养的输人。
2肠瘘的病理生理和营养不良
肠瘘的病理生理改变主要由肠液丢失引起，肠液中除含有水、电解质、白蛋白、维生素外还含有消化酶、细菌等。小肠每日分泌物中含有近70g蛋白质或12g氮，正常情况下，它们会在肠道中以氨基酸的形式重吸收，继而再合成蛋白质。而肠瘘病人，特别是高位、高流量瘘患者，因蛋白质大量丢失，加之胃肠道不能正常摄入饮食，必然造成负氮平衡和多种维生素缺乏，同时感染使机体处于高分解代谢状态，更加快营养不良的发展。使病人体重急剧下降，直接影响器官功能和组织愈合，导致机体抵抗力下降，肠黏膜屏障功能障碍，引起肠道细菌移位，从而使感染进一步加剧，最后因恶液质或感染以致死亡。
在肠瘘初期，内稳态失衡可直接或间接造成营养不良的发生，丢失的肠液中含有大量水份，高位肠瘘每日肠液丢失量可达3000～5000ml，如没有得到有效补充，则导致循环容量不足，引起血液浓缩，肾功能损害，甚至休克的发生。在失水同时，大量电解质随之丢失，可出现多种不同的电解质紊乱和酸碱平衡失调，最多见的有低钠血症、低钾血症、低氯血症和代谢性酸中毒。
3肠瘘的治疗和营养支持
3.1控制感染
肠瘘的早期，都有腹腔内感染，控制感染是治疗成功的首要条件。在肠瘘局部主要靠有效的外科引流，在明确急性腹膜炎后，行剖腹探查，清除肠液或脓肿，放置引流或行腹腔造瘘术。对于高位肠瘘，尽可能在瘘口远端行空骚造日[2]，以利于进一步肠内营养支持治疗。控制感染的另一主要措施是全身抗生素的应用，可根据细菌培养结果选用有效的抗生素，在细菌培养前，应选择广谱的二、三代头孢菌素；庆大霉素、丁胺卡那等氨基糖甙类抗生素以及甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物。
3.2纠正水、电解质紊乱，纠正酸碱平衡失调
肠瘘发生后，特别是高流量瘘，病人有大量的细胞外液丧失，应尽快开放静脉通道，以补充足量的等渗溶液，补液量可根据肠液丢失量和每日需要量来加以调节，同时，应反复多次监测患者的血清电解质浓度和血气分析指标，指导电解质的补充和纠正酸碱平衡失调，长期禁食的病人常伴有微量元素缺乏，需及时加以补充。
3.3瘘口局部处理
肠外瘘瘘口具有早期由小变大，后期由大变小的特点[3]。主要是因为外流肠液及其中的消化酶作用引起。肠液和消化酶同时可刺激瘘口周围皮肤组织造成腐蚀、糜烂，继而感染和出血。瘘口的处理原则是早期引流、中期堵塞、晚期修补。在肠瘘发生后，应注意瘘口周围皮肤的保护，可以局部涂抹氧化锌、氢氧化铝、鞣酸软膏等药物，如适用造口袋者，用造口袋收集肠液。
3.4营养治疗
肠瘘病人易出现营养不良，主要是由于富含蛋白质的肠液丢失及不能正常自肠道摄入引起。20世纪70年代前肠外瘘治疗失败主要原因是营养不良。近20年肠瘘的治疗有了突破性进展，这主要得益于肠外及肠内营养方面的进展。
全胃肠外营养（TPN）肠外营养多在肠外瘘发生3～5天，病人生命体征平稳，内环境基本稳定之后实施。TPN适用于肠外瘘的任何阶段，尤其是初期肠道不能供给营养，TPN是此阶段营养支持的唯一方式。因肠瘘者所需TPN时间较长，一般采用深静脉置管途径。TPN有三方面作用：一是进一步补充水、电解质，纠正内环境紊乱；二是营养支持；三是减少胃肠液分泌量。研究表明TPN可使胃肠液分泌量减少50％～70％，而与生长抑素或生长抑素类似物合用可使瘘液体排出量减少约70％～100％，从而促进瘘口的愈合。行TPN时要注意营养补充的质与量，成人每日热量所需约124～145kJ（30～50kcal／kg），氮量约0．2～0．3g／kg热氮比为413～620kJ（100～150kcal）：1g为宜，应选用双能源，即兼用葡萄糖及脂肪乳剂，糖：脂＝（1～2）：1。
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