王忠曹霞（贵阳医学院第三附属医院贵州都匀558000）
【中图分类号】R751【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0237-02
【摘要】目的探讨保留部分脂肪组织切除坏死皮肤延期植皮治疗深度烧伤的方法及临床意义。方法2011年9月～2012年6月，收治17例深度烧伤患者。其中男10例，女7例。采用同体配对设计，各例患者烧伤创面依据创面深度及面积分为坏死皮肤切除区与坏死皮肤保留区，采用引流坏死组织保留部分脂肪组织延期植皮方法与传统保痂延期扩创手术植皮方法治疗，观察比较两组创面植皮术前等待时间、创面愈合时间。结果切除坏死皮肤创面组与保留坏死皮肤创面组植皮术前等待时间分别为（6.88±1.41）d和（19.65±2.80）d，创面愈合时间分别为（20.24±3.29）d和（35.71±2.93）d，差异有统计学意义。结论切除坏死皮肤保留创面部分脂肪组织有利于深度烧伤创面愈合。
【关键词】深度烧伤脂肪组织创面愈合
Therapeuticefficacyofremovingnecroticskinandpreservingpartialfatintreatmentofdeepburnpatients
【Abstract】Objective:Toevaluatetheeffectsofremovingnecroticskinandpreservingpartialadiposetissue,delayedskingraftingintreatmentofdeepburn.Methods:FromSeptember2011toJune2012,17cases(10malesand7females)ofdeepskinburnweredesignedbyautogenouscontrastmatchedsurvey.Thewoundsofeverycasewerepidedintoareasofremovingnecroticskinandareasofpreservingnecroticskinbasedondepthandareaofwounds.Theareasofremovingnecroticskinweretreatedbydrainingnecrotictissueandpreservingadiposetissue,correspondingly,theareasofpreservingnecroticskinweretreatedbytraditionaldelayedwounddebridement.Then,thewaitingtimebeforegraftingskinandwoundhealingtimeoftwogroupswerecompared.Results:Thewaitingtimebeforegraftingskinwere（6.88±1.41）daysand（19.65±2.80）days;thewoundhealingtimeoftwogroupswere（20.24±3.29）daysand（35.71±2.93）days.Therewasdifferencebetweentwogroupsinthewaitingtimeandthewoundhealingtime.Conclusions:Theresultssuggestthatthemethodofremovingnecroticskinandpreservingpartialadiposetissueisconducivetowoundhealingindeepburn.
【Keywords】DeepburnWoundhealingAdiposetissue
前言
临床上，部分烧伤病人创面早期切削痂手术存在困难，如老年人，由于器官系统代偿能力减退，大面积深度烧伤后，对麻醉、切削痂手术等再次打击承受能力差，早期手术风险极高，而非手术疗法消耗造成机体营养不良，细菌繁殖及毒素吸收导致脓毒症，最终导致多器官系统衰竭,手术治疗与非手术治疗方案均有不足之处；深度烧伤合并颅脑损伤、胸腹复合伤的患者，由于重要脏器损伤不能耐受麻醉或麻醉技术限制，不能早期切削痂手术植皮封闭创面；发生在偏远地区的部分烧伤病人，由于交通、医疗等条件限制，深度烧伤创面发生感染，错过早期进行切削痂手术时机等等。2011年9月～2012年6月，我们采用切除坏死皮肤，引流皮下变性坏死组织，保留部分脂肪组织，延期植皮的方法治疗不能或未能早期手术深度烧伤患者17例，取得良好治疗效果。报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组共17例
男10例，女7例，年龄18-80岁
致伤原因：沸水烫伤7例；火焰烧伤5例；热压伤1例；感染创面4例。
1.2方法
采用配对设计，同体对照方法。具体做法：患者入院后，根据烧伤创面深度、面积、部位相近的原则，将创面分为切除坏死皮肤区（手术区）与未切除坏死皮肤区（对照区）。根据病情，待患者度过休克期后手术区即切除坏死皮肤，同时尽可能清除坏死皮肤下已变性坏死组织，保留相对健康皮下脂肪组织，以创面不出血为标准，每日换药，引流创面变性坏死组织，直至创面有新鲜肉芽组织颗粒即手术植皮；而对照区保留烧伤坏死皮肤，采用暴露疗法，创面周围消毒，表面涂抹局部抗菌药物，待创面自然溶痂时，再行扩创手术植皮，封闭创面。
1.3观察指标
植皮术前等待时间：
切除坏死皮肤区（手术区）：手术区坏死皮肤切除时间与植皮手术时间的间隔（天）；
未切除坏死皮肤区（对照区）：手术区切除坏死皮肤时间与对照区植皮手术时间的间隔（天）；
创面愈合时间：
切除坏死皮肤区（手术区）：手术区坏死皮肤切除时间与创面愈合时间的间隔（天）；
未切除坏死皮肤区（对照区）：手术区坏死皮肤切除时间与对照区创面愈合时间的间隔（天）；
1.4统计学处理
计量资料采用均数±标准差（±S）表示，以P<0.05为差异有统计学意义。使用SPSS10.0统计学软件进行t检验。
2结果
手术区组与对照区组的植皮术时间、创面愈合时间比较有显著差异。
两组植皮术前等待时间（d）与创面愈合时间的比较
注：与对照区组对比*P<0.05
3讨论
传统观点认为，脂肪组织血运差，易液化，主张植皮手术时清除[1]，切除烧伤创面痂皮及皮下脂肪直至深筋膜的手术方式，虽然坏死组织清除完全，但切除机体组织多，出血多，损伤大，脂肪切除后严重影响烧伤创面的外观。
沸水等深度烧伤的创面，坏死皮肤构成的痂皮坚硬，通透性差，不透水分，但细菌能透过坏死皮肤侵入。深度烧伤创面坏死皮肤不能阻挡细菌的侵入，却阻挡坏死皮肤下变性坏死组织的引流。坏死皮肤下变性的组织是入侵的细菌良好的培养基，细菌在坏死皮肤下繁殖，产生毒素，介导炎症，导致坏死皮肤下处于间生态组织的进行性变性坏死。临床观察到对照区组由于保留坏死皮肤，数日至一周后，创面周围皮肤红肿明显，创面异味明显，渐加重，提示创面下组织变性坏死加重。而坏死皮肤切除后，下变性坏死的组织被快速引流，间生态组织包括部分亚健康脂肪组织，迅速恢复，短时间内出现新鲜肉芽组织颗粒，创面周围皮肤无红肿，创面无异味。
其次，切除坏死皮肤手术相对简单。深度烧伤创面皮肤神经末梢已坏死，即使不给予麻醉，切除坏死皮肤，患者也可耐受。为床旁进行坏死皮肤切除提供了可能。由于仅切除创面坏死皮肤，不切除坏死皮肤下组织，出血量少或无手术失血，失血程度降到最低，缩短了手术时间。即使是老年大面积深度烧伤患者，术中术后病情平稳，未出现恶化。
手术植皮封闭烧伤创面，是深度烧伤治疗的重要环节。本研究中对照区组在手术时创面异味明显，呈恶臭味，坏死组织多，炎症反应物多，肉芽组织少，健康脂肪组织少，创面污秽，清洁创面植皮后皮片下炎性渗出物多。而手术区组坏死皮肤切除后，创面变性及坏死组织引流3天左右基本完全，脂肪组织上出现肉芽组织颗粒；创面5～7天后脂肪组织上覆盖细密肉芽组织颗粒，触之易出血，植皮成活率高，达99%以上。且愈合后外形良好，皮肤弹性好。创面保留的残存脂肪组织不但未因血运差液化，相反在切除坏死皮肤后1周左右，脂肪组织上肉芽组织形成良好，保留残存脂肪组织创面植皮手术等待时间明显短于对照区组，表明脂肪组织对创面愈合有促进作用。近年来的研究越来越多的证据证实脂肪组织对创面的愈合有促进作用。脂肪组织分泌胰岛素样生长因子(IGF)、转化生长因子β（TGFβ）、血管内皮细胞生长因子(VEGF)等生长因子，肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)等细胞因子，瘦素等直接或间接参与创面愈合，介导炎性反应，促进肉芽组织形成。温学辉等证实保留的脂肪组织有促进切痂后创面肉芽组织的形成[2]。脂肪组织中脂肪来源干细胞对创面愈合也有促进作用。
SteinbergJP等证实种植脂肪来源干细胞对兔耳创面愈合有促进作用[3]。Cao等体外实验表明ADSCs可向血管内皮细胞分化[4]。HeoSC等证实TNF-α促进ADSCs分泌IL-6、IL-8等细胞因子，促进创面的愈合[5]。毛远桂等对比保留关节部位创面健康脂肪组织，关节外观和功能均好于对照组[6]。因此，保留创面脂肪组织对创面愈合是有利的。
综上所述，对于各种原因不能或未能早期手术切削痂植皮的患者，采用切除坏死皮肤，保留残存脂肪组织，延期植皮的方法，为临床治疗此类患者提供了新思路新方法。但保留脂肪组织的肉芽组织创面植皮的最佳时机作及如何减少脂肪组织上肉芽组织向瘢痕转变尚需进一步探讨。
参考文献
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[2]温学辉,付小兵,孙同柱,等.保留不同厚度脂肪组织对猪烧伤创面收缩的影响.感染,炎症,修复.2007,8(1):14-18.
[3]SteinbergJP,HongSJ,GeringerMR,GalianoRD,etal.Equivalenteffectsoftopically-deliveredadipose-derivedstemcellsanddermalfibroblastsintheischemicrabbitearmodelforchronicwounds[J].AesthetSurgJ.2012May1,32(4):504-19.
[4]CaoY,SunZ,LiaoLM,etal.Humanadiposetissue-derivedstemcellsdifferentiateintoendothelialcellsinvitroandimprovepostnatalneovascularizationinvivo[J].BiochemBiophysResCommun,2005,332:370-379.
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[6]毛远桂,陈剑平,林尊文等.关节部位Ⅲ度烧伤削痂植皮与切痂植皮的效果比较[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(47):9535-9537.