于淑红1尹淑萍2许永慧1于淑红1尹淑萍2许永慧1
（1内蒙古民族大学附属医院内蒙通辽028007；2霍林郭勒市中蒙医院内蒙通辽029200）
【摘要】目的探讨宫腹腔镜联合治疗输卵管阻塞性不孕的疗效。方法对33例输卵管双侧阻塞或一侧阻塞者采用宫腹腔镜联合治疗通畅输卵管的回顾性分析。结果33例中术后双侧输卵管通畅27例，双侧通而不畅3例。一侧阻塞一侧通畅2例，双侧输卵管不通1例。结论宫腹腔镜联合治疗输卵管阻塞性不孕症安全有效。
【关键词】宫腔镜腹腔镜输卵管阻塞不孕症
女性不孕症约占育龄妇女的10-25%，我国为4-19%[1]，流行病学对不孕症病因的调查发现，输卵管阻塞在我国占20-40%[2]，近年来，我院开展宫腹腔镜联合治疗输卵管阻塞性不孕症，取得了较好的效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料自2006年7月-2007年7月收集不孕症患者33例，经输卵管造影或宫腔镜下通液证实为输卵管阻塞（双侧不通17例，一侧不通一侧通而不畅16例）。年龄20-37岁。其中原发不孕症15例，继发不孕症18例，继发不孕中流产次数最多4次，其中13例均有药物流产史。
1.2器械与方法患者全部用全麻气管插管麻醉，取膀胱截石位，气腹13mmHg，脐轮下穿刺10mmtorcar，放入腹腔镜，再常规选择左右下腹部相当于阑尾切口部位无血管区穿刺，放入操作器械[3]，宫腔镜采用沈阳四通XG-10宫腔镜及NT-500内镜图文显示工作站，膨宫介质为5%葡萄糖含庆大霉素8万U,膨宫压力采用全自动膨宫控压装置控制。时间选择月经干净3-7天，常规消毒，宫颈扩张器扩至7号，置入宫腔镜，显示宫腔形态及双侧输卵管开口，直视下以外径1.4mm的宫腔镜专用通液管经操作孔插入输卵管开口处，先注入少量美蓝，确诊无误后注入含有地塞米松5mg，庆大霉素8万U,-糜蛋白酶4000U加生理盐水20ml的美蓝混合液体分别向两侧输卵管推注，腹腔镜下观察输卵管形态及伞端，当见有兰色的液体自输卵管伞快速流出，散在盆腔内，并且无阻力，证实为输卵管通畅；如注药阻力极大，宫角部美蓝外溢，提示输卵管近端阻塞；如为远端阻塞，可见输卵管远端出现腊肠样膨大，注药有阻力；输卵管扭曲，远端扩张，有兰色的液体缓慢自伞端流出，提示输卵管通而不畅。对输卵管阻塞或通而不畅者，自宫腔操作孔内插入5F软头泥鳅导丝，直至输卵管阻塞部位，反复推拉，直至导丝至输卵管伞端穿出，，拔出导丝，再次从通液管内注入美蓝混合液体，可见兰色液自输卵管伞端流出。
2结果
2.1治疗前后输卵管阻塞情况比较（见表1）
治疗前后输卵管阻塞情况比较
双侧输卵一侧阻塞一一侧阻塞双侧通双侧输卵
管阻塞侧通而不畅一侧通畅而不畅管通畅
治疗前1716000
治疗后102327
2.2治疗后输卵管通畅情况
33例输卵管双侧阻塞或一侧阻塞者，除1例因严重的盆腔粘连致使双侧输卵管结构完全失常而无法通开外，其余均有不同程度的缓解。治疗后双侧输卵管通畅27例，治愈率81.8%。一侧通畅或双侧通而不畅共5例，总有效率97%。
2.3妊娠情况
治疗后妊娠11例，妊娠率33.3%。已有8例足月分娩，均为单胎，新生儿健康。有1例异位妊娠发生，发生率3%。
2.4有关并发症
部分患者体温一过性升高至37.5-38度，术中腹腔几乎不出血，阴道总流血量最少5毫升，最多30毫升。术后当天进食并下床活动。宫腔镜并发症—水中毒，宫腔感染，子宫损伤及腹腔镜并发症—气体栓塞，皮下气肿，电损伤等均未发生。术后三天痊愈出院。
3讨论
目前引起输卵管阻塞的原因有很多，如宫腔内操作史，特别是无菌操作不严格而导致的感染。随着是性传播疾病的增多，尤其是累积输卵管粘膜的淋病及沙眼衣原体的感染增加了输卵管阻塞的机会；药物流产引起的输卵管阻塞性继发不孕症在临床上越来越常见，本研究中18例继发不孕症中13例曾有药物流产史，占继发不孕的72%。其原因可能为：药物流产后流血时间长引起输卵管炎症或过强的宫缩使宫内物沿输卵管逆流引起输卵管粘连损伤[4]。有的虽然输卵管通畅，但是管壁坚硬，管腔内纤毛受损影响孕卵的输送而致不孕。本研究中治疗后仅1例双侧输卵管不通，双侧通畅27例，而妊娠仅11例，说明是由于输卵管功能异常所致。
输卵管检查的方法很多，但是输卵管阻塞治疗的方法很有限。目前治疗方法包括开腹娇型手术，介入治疗及宫腹腔镜联合治疗。开腹手术创伤大，术后疤痕粘连严重，介入治疗虽有效，但可受到放射线的伤害，只有宫腹腔镜联合治疗是较安全可靠的，尤其对输卵管梗阻的诊断和疏通及通而不畅的治疗效果更明显，本组17例双侧输卵管不通术后仅1例无效。对于输卵管远端梗阻的由于输卵管结构功能相对完整，术后妊娠率更高。
随着宫腔镜及腹腔镜技术的不断更新，腹腔镜可以检出微小的病变并可在镜下分离粘连，是当前需要掌握的重要技术之一[5]。而宫腔镜也必将成为不孕的重要检查项目，特别是宫腹腔镜联合治疗是不孕症的重要检查方法[6]，是其他方法所无法比拟的。尤其是输卵管阻塞的治疗，如较严重的输卵管粘连，单靠加压通液很难使输卵管通畅，而用有一定韧度的泥鳅导丝插管，可使输卵管通畅率明显提高。
总之，宫腹腔镜联合治疗输卵管阻塞性不孕症具有安全，简便，高效，创伤小，住院时间短等优点，是目前较好的治疗手段。
参考文献
[1]焦书竹,郑怀美主编.妇产科学.第三版.北京:人民卫生出版社,1994,386.
[2]徐苓.谷春霞.何方方等.女性不育的病因与预后.生殖医学杂志,1992,1(1):81.
[3]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京:科学技术文献出版社,2004,47.
[4]韩雅田.药物流产后继发不孕62例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(11):692.
[5]夏恩兰.宫腔镜与腹腔镜检查.实用妇科与产科杂志,1999,15(6):337.
[6]陈如均,江鱼主编.不孕与不育治疗学.上海:上海科学技术出版社,1995.25.