（烟台毓璜顶医院山东烟台264000）
【摘要】目的：探讨1例冠状动脉搭桥术+双瓣膜置换术术后合并上消化出血的护理。方法：对1例冠状动脉搭桥术+双瓣膜置换术术后合并上消化出血的患者进行密切观察，采取正确有效的治疗、护理，总结护理方法。结果：患者病情得到控制，治愈出院，经随访患者恢复良好。结论：消化道出血是体外循环下心脏手术治疗的常见并发症，护士在工作中需严密观察患者病情变化，及早发现并及早给予干预措施能够提高患者抢救的成功率。
【关键词】冠状动脉搭桥术；瓣膜置换术；消化道出血；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）10-0279-02
体外循环心脏手术后消化道并发症的常见并发症包括消化性溃疡、胃肠道出血、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠系膜动脉栓塞和肝功能衰竭等[1]。消化道并发症与术后全身炎性反应及多脏器功能不全密切相关，死亡率高达13.9%～52%[2]。心脏手术因在体外循环下进行，手术应激大，加上在监护室应用镇静、镇痛的治疗，影响患者对消化道并发症症状的主观感受，对消化道并发症的观察带来一定的干扰。2017年12月16日，我院为1例冠心病合并风湿性心脏病的患者行冠状动脉搭桥术+双瓣膜置换术，于术后第8天患者出现上消化道出血，经积极治疗、护理，痊愈出院，现将护理体会报告如下。
1.临床资料
患者，女，62岁，因咳嗽1周，胸闷、喘憋3小时于2017年11月14日收入呼吸内科，入院诊断为：（1）胸闷、喘憋原因待查，肺部感染；（2）风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心房纤颤；（3）2型糖尿病；（4）陈旧性脑梗塞。入院后给予完善相关检查，给予抗炎、强心、利尿、平喘、改善心肌供血、控制血糖等治疗，间断给予无创呼吸机辅助呼吸，患者胸闷、喘憋明显好转，于11月25日行冠脉造影示：左前降支近中段约60%～70%狭窄，左回旋支近段约40%～50%狭窄，钝缘支近段约95%狭窄，右冠近段约70%～80%狭窄。患者病情好转后积极给予术前准备，于12月16日在全麻体外循环下行冠状动脉搭桥术（LIMA-LAD，AO-SV-RCA）+二尖瓣置换术（Edwards27#生物瓣）+主动脉瓣置换术（Edwards21#生物瓣）+左房血栓清除术+左心耳缝闭术。术毕转心外科重症监护室监护治疗，给予呼吸机辅助呼吸、抗炎、抑酸、祛痰、维持循环及酸碱平衡、控制血糖等治疗，于12月18日11am拔除气管插管，12月20日患者诉右下腹疼痛，行B超检查示：右下腹阑尾区未见明显包块及积液，12月21日患者无腹痛，12月23日白细胞总数20.39×109/L，加用美平抗杆菌治疗。12月24日7am患者出现血压下降，BP97/58mmHg，查血气分析示Hb75g/L（6am血气分析示Hb95g/L），考虑存在动态失血，立即给予胃肠减压，可见暗红色胃内容物约200ml，给予通便灌肠，大便为柏油样，考虑消化道大出血，联系红细胞、血浆输注，立即建立静脉通路，股静脉穿刺置管，予快速补液，维持循环稳定，因患者喘憋、呼吸急促给予无创呼吸机辅助呼吸未见明显好转，故行气管插管接呼吸机辅助呼吸，请消化内科会诊，急诊行胃镜检查，给予止血治疗，12月24日1pm患者再次血压下降，急诊在局麻下行经导管动脉栓塞术，术后给予止血、补液、输血、禁饮食、持续胃肠减压等治疗，于2018年1月8日拔除气管插管，于2017年2月5日出院，患者出院一个月复查，恢复良好。
2.术后护理
2.1循环系统监测
术后持续心电监护，严密观察心率、心律、血压、血氧饱和度、CVP、尿量的变化，密切观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、末梢循环的情况。该患者行冠脉搭桥术+双瓣膜置换术，因此术后血压不能过高也不能过低，收缩压在110～120mmHg为宜。患者在术后第8天突然出现血压的下降，由原来的116/73mmHg降至97/58mmHg，抬腿试验阳性，考虑患者血容量不足，立即给予快速补液，同时给患者急查血气分析，发现Hb由110g/L下降至89g/L，给予胃肠减压和灌肠，胃肠减压引出暗红色胃内容物，大便为柏油样便，考虑消化道出血，给予对症治疗。由此可见，在临床护理中，严密观察患者的生命体征非常重要，一旦有明显的波动需积极查找原因，及早给予干预措施可以大大提高患者抢救的成功率。
2.2发生消化道出血时的急救护理
责任护士应快速为患者建立静脉通道，对于呕血较多患者应告知并协助患者平卧位休息，同时将患者头偏向一侧，以防呕吐物造成窒息，遵医嘱予以右旋糖酐和葡萄糖盐水等血浆替代品予以快速补液，根据患者实际情况对输液速度进行调整，必要时联系血制品给患者输血，准备好各种急救器械和药品，密切关注患者呕血数量、次数、大便颜色以及肢体末端温度，对患者出血量进行正确评估以便判断消化道出现程度，并积极告知医生采用相应处理[3]。
2.3呼吸系统管理
该患者为老年女性，向心性肥胖，在术后第2天才拔除气管插管，于术后第8天因消化道出血紧急抢救再次气管插管，呼吸机辅助呼吸，第二次气管插管呼吸机辅助呼吸持续15天，患者使用呼吸机时间长，因此做好呼吸道的管理、预防VAP的预防非常重要，该患者在第二次气管插管期间痰培养G-杆菌阳性，应用抗生素治疗，拔除气管插管后每2小时给患者叩背背，指导、督促患者进行有效咳嗽、咳痰，胸片恢复正常。
2.4预防感染
预防感染的关键是严格无菌操作，作好各种管道的护理，病情平稳时及时撤除。该患者在术后第7天，血培养结果为G-杆菌，考虑患者术前进食欠佳，经手术创伤后肠道菌群移位有关，调整抗感染方案，加用美平抗杆菌治疗，患者术后查淋巴细胞亚群呈下降趋势，输注丙种球蛋白，提高机体免疫力，同时拔除深静脉置管和桡动脉置管。待患者拔除气管插管后指导患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食以增加机体抵抗力，同时严格限制家属探视，预防交叉感染。
2.5取血管侧肢体的护理
术中于右下肢取大隐静脉，术后右下肢予弹力绷带包扎，右下肢抬高30°，促进静脉回流，每班需观察右下肢皮温、血运、足背动脉搏动、有无肢体肿胀情况，刀口有无渗血渗液，弹力绷带包扎松紧是否适宜，指导患者床上进行踝泵练习，预防深静脉血栓的形成。
2.6术后服用抗凝药物的观察
该患者行双瓣膜置换术，术后需服用抗凝药物，在服药期间严密观察有无牙龈出血、鼻衄、皮肤有无出血点等出血征象，观察大小便的颜色有无异常。
2.7观察大便的次数、数量及色泽
换瓣术后二周内不可忽视大便的观察[4]。
2.8饮食护理
合理的饮食能促进止血，饮食不当可加重出血，应根据患者不同的病情和医嘱给予合理的饮食。该患者诊断消化道出血后给予胃肠减压、禁食、静脉营养，待病情稳定，无明显活动性出血后，选用温凉流食可中和胃酸，促进溃疡的愈合。出血停止后改为半流饮食渐改为软食，宜少食多餐，给营养丰富易消化的低脂低纤维刺激小的食物。
2.9心理护理
本例患者术后2次出现活动性出血，患者情绪紧张焦虑，家属也必将焦虑，不利于患者恢复，反而会加重出血倾向。因此，我们不仅要严密观察病情，还要根据患者的心理变化进行疏导，鼓励、安慰患者，必要时给予镇痛、镇静药物，与家属一起共同努力，营造促进患者康复的环境。
3.小结
文献报道，消化道出血是体外循环下心脏手术治疗的常见并发症[5]。因此在术中、术后需严密观察患者病情变化，尤其是腹部体征，观察有无呕血、黑便，观察患者心率、血压的变化，关注血气分析和血常规的Hb的变化，当Hb出现不明原因的下降时，需警惕消化道出血的发生。发现消化道出血，及早给予干预措施可以大大提高患者抢救的成功率。
【参考文献】
[1]HesselEA2nd．Abdominalorganinjuryaftercardiacsurgery．SeminCardiothoracVascAnesth，2004，8（3）：243-263．
[2]GhoshS，RobertsN，FirminRK，etal．Riskfactorsforintestinalischaemiaincardiacsurgicalpatients．EurJCardiothoracSurg，2002，21（3）:411-416．
[3]任青青.体外循环围手术期并发症的护理体会[J].心理医生，2016,22（17）:158-159.
[4]冷淑红.二尖瓣置换术后合并上消化道出血的原因分析及护理[J].航空航天医药,2008，19(1):56.
[5]张珊珊.200例体外循环心脏术后患者胃肠功能障碍的护理[J].中国循环杂志,2014,29(z1):225.