周琴
（江苏省常州市第二人民医院妇科213000）
【中图分类号】R473.7【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）12-0201-02
宫颈妊娠指孕囊种植在宫颈管组织学内口水平以下的宫颈内膜处着床、生长和发育〔1〕它是一种罕见的异位妊娠，约占异位妊娠总发病数的0．15％〔2〕。虽然宫颈妊娠罕见，早期诊断困难，常造成误诊误治，导致严重并发症，甚至危及生命。虽然现在对宫颈妊娠及其并发症的认识越来越深，诊断率越来越高，但宫颈妊娠的治疗仍然是临床医生较棘手的问题，我院近年来对8例临床确诊的宫颈妊娠患者实施MTX注射联合官腔镜治疗并进行精心护理，取得了良好的治疗效果。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年1月一2013年1月，在我院确诊的宫颈妊娠患者8例，年龄19—38岁，平均(28.5±2.3岁),孕次1-4次。初次妊娠1例，经产妇4例，其中3例有剖宫产手术史。所有病例均有停经史，停经时间38-66d，2例有腹部隐痛症状，均有不规则阴道流血情况。
1.2临床特点
3例因在外院及本院行清宫术阴道大出血急诊入院，4例是因停经后阴道不规则流血以“流产”入院。1例在外院误诊为宫内妊娠行药物流产，术后未见胎囊排出，一直有阴道流血转院治疗。人院后妇科检查6例患者无下腹痛，2例轻微腹痛，宫体饱满略大，5例官颈管增粗、膨大，紫兰着色，3例宫颈正常大小。
1.3辅助检查
人院后均经阴道超声检杏，提示宫内未见孕囊，宫颈管内见低回声或不均质回声，血HCG定量均增高，达130—4655U／L不等(正常参考值：0—3.1U／L)。
1.4治疗方法
8例患者中4例超声提示孕囊明显，血流信号丰富的患者首先在排除化疗禁忌下采用MTX以及米非司酮保守治疗〔3〕，治疗后复查超声及血HCG定量，待超声提示宫颈异常占位，血流信号减弱、血HCG明显下降或降至一半以上。所有患者均行宫腔镜检查进行孕囊定位后给予清宫或双极宫腔电切镜下予宫颈妊娠组织电切术。采用0.9%生理盐水注射液为膨宫液，膨宫压力为17-19mmHg，麻醉采用静脉麻醉，创面予电凝球电凝止血，宫颈管填塞纱条，术后24h内取出纱条。
2结果
8例患者均手术成功，无一例子宫切除。3例患者保守治疗较长，达10-25d，一例术后阴道出血时间较长，20天,8例患者血HCG均于1个月内降至正常，术后第一次转月经于术后28-45天。经随访，8例患者术后月经周期、月经量与术前相比无明显变化。
3护理
3.1心理护理
护士须向患者及家属仔细介绍病区环境、经治医师及责任护士等，让患者了解医院的技术水平、医疗设施等，消除陌生、恐惧感，尽快适应医院环境。多与患者沟通交流，耐心倾听患者的倾诉，及时解答患者的疑问，以消除患者紧张、焦虑情绪。护士还须及时了解患者的心理变化情况，突出个性特点，有的放矢地做好心理护理，增强患者治愈疾病的信心。
3.2健康教育
宫颈妊娠的形态学特征为滋养层细胞浸润性、破坏性生长至宫颈管壁内，并形成植入胎盘。母体的高危险性为自发性流产和危及生命的阴道出血量。护士应向患者认真讲解宫颈妊娠的病理、病因、疾病的发展、治疗过程、预后以及注意事项，并耐心解释B超、采血等各项检查及治疗措施的目的、作用及配合注意事项，使患者对自身疾病及治疗过程有初步了解。指导患者学会自己估计阴道出血量的方法，如发现阴道出血增多，及时向医护人员报告，以便得到及时处置。
3.3用药护理
MTX为化疗药物，须深部肌内注射，防止药液外渗。实施化疗期间，护士应向患者讲解化疗知识，要把可能出现的毒副反应如头晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、口腔溃疡等告诉患者，并向患者说明化疗后1—2周血细胞数将降至最低点，此期间身体的抵抗力及免疫力也较低，要特别注意预防感冒及其他各种感染。
3.4饮食护理
MTX化疗期间，指导患者多饮水，进食高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化饮食，避免进食生冷、辛辣刺激性食物。多漱口，预防口腔溃疡的发生。有贫血的患者，应多进食含铁丰富的食物，如菠菜、木耳、猪肝、红枣等。对口腔炎或严重呕吐患者，液体饮食更易于接受，实行有效的防治措施，甲硝唑漱口液每日三次漱口。每隔3h把鸡汤、蛋汤、果汁等用小勺少量多次喂入患者口中，由小量开始逐渐增加。鸡汤有营养能保证热量，果汁可开胃又能刺激食欲保证维生素的补充。
3.5术中配合护理
术中要做到三查七对，同时护士应熟练掌握好各宫腔镜仪器的各项指标及操作，并做好术中并发症的监护和预防。术中并发症如下：(1)子宫穿孔。硬管型宫腔镜外鞘较粗，遇到子宫极度前屈、后屈位的患者，在视野局限非直视的条件下，若操作不熟练，用力过猛偶可致子宫穿孔，患者表现烦躁不安、多汗、血压下降等。此时应迅速撤出器械，遵医嘱迅速静脉滴注缩宫素20单位(2)空气栓塞。空气栓塞是官腔镜手术中常见而致命的并发症，致死率高达80%〔4〕，主要原因为宫腔镜的膨宫液中有气泡或膨宫液用完未及时更换液体，使空气进入子宫腔，经破裂血管进入血循环到达肺血管而阻塞肺循环。一旦疑有空气栓塞，立即汇报医生并患者左侧头低位，监测血压、中心静脉压、血氧饱和度等指标，酌情补充血容量，为了防止空气栓塞，术前要排空灌流管及镜鞘中气体，注意容器中有足够的灌流液，不能使灌流液走空。(3)水中毒是膨宫液过大、手术时间过长，随时提醒手术者，我院使用等离子双极宫腔镜，并严密监护因此无一例水中毒发生。
3.6出院指导
指导患者出院后定期进行B超复查，并检测血HCG。如发现异常情况，随时来院复诊。经MTX化疗后，患者在短期内机体免疫功能下降，护士要指导患者做好预防感冒及继发感染的工作。嘱患者加强营养．注意休息，3个月内避免重体力劳动。同时，注意保持外阴部清洁卫生。忌房事、盆浴2个月，按时服药，定期来院复查。
4讨论
本组8例官颈妊娠患者，我们采用MTX注射，使滋养细胞分裂受阻，破坏绒毛，使胚胎组织停止发育而坏死〔5〕。减少妊娠局部血液循环，之后在官腔镜下清除妊娠物。并予创面止血。此方法的优点在于治疗时间短，血HCG下降快，术后月经恢复快，减少阴道流血时间及阴道出血量，避免逆行感染。宫颈妊娠患者术前经有效的保守治疗后，手术过程中未出现患者大出血情况。对于电凝后创面少量渗血，我们采用宫颈管填塞纱条的方法压迫止血。宫腔镜治疗宫颈妊娠要求患者手术时血HCG适中，妊娠局部血流信号不丰富，否则因宫颈特殊解剖结构可能导致术中不可控制的大出血。此方法要求手术者操作熟练，尽量缩短手术时间，通过治疗我们全部治疗成功，无一例需介入治疗或子宫切除，同时经过我们严密监护护理无一例发生子宫穿孔、气体栓塞以及水中毒等严重宫腔镜并发症。此外，加强护理配合，做好临床护理工作对于患者的康复也至关重要。
参考文献
[1]曹泽毅．中华妇产科学．第2版．北京：人民卫生出版社，2004：1450．
[2]何福仙．宫颈妊娠：病例报告和文献综述[J]．国外医学妇产科学分册，1997。24(6)：366-367．
[3]杨瑞，黄庆义，任红娟．宫颈妊娠12例临床分析[J]．中国煤炭工业医学杂志，2004，7(9)：811．
[4]薛文英．宫腔镜手术围手术期的护理．实用全科医学，2005，3(1)：
[5]丰有吉，沈铿．妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2008:72.