彭松
（黑龙江省齐齐哈尔市龙江县第一人民医院161100）
【摘要】目的：浅谈颅底凹陷症的手术治疗。方法：回顾性分析我院2009年1月～2014年1月收治的16例颅底凹陷症患者，对其进行手术治疗。结果：16例患者经手术后症状均有不同程度的改善。结论：颅底凹陷症的预后取决于多种因素，而彻底减压是治愈的基本要求。
【关键词】颅底凹陷症；手术治疗
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）09-0162-02
颅底凹陷症又称基底凹陷症、颅底陷入症、颅底内翻或颅底压迹等。它是枕骨和寰枢椎的畸形，枕骨的基部、髁部及鳞部以枕骨大孔为中心向颅腔内陷入，寰椎突入颅内，枢椎的齿状突高出正常水平而进入枕骨大孔，枕骨大孔前后缩短而使颅后窝缩小，从而压迫延髓、小脑和牵拉神经根而产生一系列神经系统症状和体征，同时可有椎动脉受压出现供血不足表现。是枕骨大孔区最常见的畸形，占90％以上。
1.临床资料
1.1一般资料
研究对象共计16例，其中男性11例，女性5例，年龄在8～52岁，平均年龄31岁，病程22～120个月，平均72个月。
1.2治疗
对于偶然拍片查体发现的无症状者，一般不需要治疗，应嘱患者防止头颈部外伤及过度剧烈头部屈伸。对症状轻微而病情稳定者，可以随访观察，一旦出现进行性症状加重，应手术治疗。必须指出的是颈椎的重手法按摩可能加重病情，应视为禁忌。手术目的是解除神经组织压迫，恢复脑脊液循环的通路，对不稳定的寰枕和颈椎关节加以固定。
1.2.1手术指征目前，手术指征为：①有延髓和上颈髓受压表现者。②有小脑症状及颈神经症状，并呈进行性加重者。③有颈神经根受累和伴有脊髓空洞症者。④有脑脊液循环障碍或颅内压增高者。⑤伴有颅后窝肿瘤或蛛网膜囊肿者。
1.2.2手术方式及注意事项
手术原则是延髓-颈髓前方受压者应作前入路减压，后方受压者宜作后入路减压，所有颅颈部不稳定的患者均应考虑施行植骨融合固定。
手术方式主要有枕肌下减压术和经颈部或口咽部前入路行减压术。
枕肌下减压术要求术中切除枕骨大孔后缘及邻近的枕骨鳞部、寰椎后弓及第2、3颈椎的棘突、椎板。传统的手术方法是咬除凹陷的骨质，剪开硬脑膜充分减压。对不伴有颅内压增高而畸形严重的患者，也可在咬除凹陷的骨质后，切除增厚的束带状软组织，如脑搏动明显，可不必剪开硬脑膜。这样可以防止脑组织突然移位而造成的呼吸困难，血液不进入蛛网膜下腔，避免发生粘连，减少术后颅内感染的机会，并且脑组织损伤少。在解除骨质的压迫后，硬脑膜可完全逐渐松弛，缓解其张力，达到手术减压的预期效果[1]。
由于手术在延髓和上颈髓区进行，该处又有畸形，空间相当小，手术危险性比一般枕肌下减压术大得多，手术操作也困难。术中可发生突然呼吸停止，发生率为3％～5％。术中及术后出现呼吸紊乱或衰竭的主要原因有：①颅后窝的蛛网膜下腔及脑池受压，甚至闭塞，可缓解空间太小，如术中颈部牵拉扭动，头部过度屈曲，推压硬脑膜，会直接或间接压迫延髓，引起呼吸障碍。②枕骨大孔区畸形，骨结构长期压迫神经组织，束缚其发育，当手术减压后，神经组织骤然松解，容易发生脑干和上颈部脊髓的水肿，从而造成中枢性呼吸功能障碍。③在充分切除枕骨鳞部、枕骨大孔后半、寰椎后弓及第2、3颈椎椎板后，剩下的变形、变性的骨关节及软组织薄弱，局部稳定性差，可发生颈椎脱位而压迫高颈髓。④术前及术后患者常发生不同程度的上颈椎关节滑脱，加重了延髓及上颈髓的压迫。
为了防止发生上述危险，应采取以下相应措施：①术中勿过度屈颈，操作要轻柔细心，在咬除寰椎后弓和枕大孔后缘时尤应小心谨慎。②术前、术中及术后禁用呼吸抑制剂。③对于有脑积水或颅内压增高者，术前可行脑室引流术。④术中、术后静滴20％甘露醇、激素等药，以防止脑干和上颈髓水肿，必要时应用呼吸兴奋剂及人工辅助呼吸，一旦术中发生呼吸骤停，应立即行头颈牵拉，人工辅助呼吸等。⑤术中、术后应固定头颈部，不得随意扭曲，以免进一步压迫上颈髓，危及生命，术后1～2周才能逐渐开始活动。⑥术后应取仰卧位，保持头颈与脊椎不扭曲，头脊柱行轴位翻身，转头要轻柔。⑦必要时术后行头部牵引或给颈托等，以保证头颈部稳定。
对于颈、延髓受压来自腹侧面时，仅枕肌下减压术往往无明显效果，并且还有可能加重颈、延髓移位，此时应经颈部或口咽部前入路行减压术，即切除枕大孔前缘、寰椎前弓和齿状突。手术中不打开硬膜，以防止脑脊液漏。对于寰椎区稳定性差的患者，应行植骨融合术。
2.结果
16例患者手术时间在100～240min，平均165min。出血量450～600ml，平均550ml，术后患者症状均得到不同程度的改善。
3.讨论
颅底凹陷是以枕大孔为中心的颅底骨内陷畸形，按其发生可分为先天性与继发性两类。先天性颅底凹陷主要改变为：枕骨变扁，枕大孔歪曲及前后径减小，常伴有环枕融合，继发性颅底凹陷是由于颅骨变软而造成，常见于畸形性骨炎、佝偻病、成骨不全、甲状旁腺功能亢进、颅锁发育不全等。主要改变是颈椎套入颅底、颅底形成隐窝，枕大孔位于乳突岩椎水平呈漏斗状，乳突岩椎向上抬高并歪曲，斜坡与前颅凹处于同一水平。枕大孔明显变小。
手术远期效果可分为4级。Ⅰ级：术后健康情况良好，能全日工作，占68．1％；Ⅱ级：身体状况较好，但时有轻度麻木或乏力感，偶有头晕，只能做轻工作或半日工作，占21％；Ⅲ级：术后症状好转，能自行走路，生活部分或不能自理，占7％；Ⅳ级：术后加重并死亡，占3.5％[2]。病史、年龄及手术治疗是影响其预后的主要因素。一般认为病史越短，年龄越轻，手术效果越好。手术治愈好转率为67％，死亡率为0～7．1％，加重率为0～8．1％。术后随访1年以上者，症状消失能参加工作的可达60％，30％生活自理。
【参考文献】
[1]王忠诚,主编.神经外科手术学.北京:科学出版社,2000:418-422.
[2]张建忠,龙连圣,韩瑞璋,等.颅底骨折致鼻腔大出血的急诊处置[J].浙江医学,2008,30(12):1378-1379.