黄翮邓忠良（通讯作者）
重庆医科大学附属第二医院骨科400010
【摘要】经皮椎弓根螺钉内固定技术以其切口小、出血少、恢复快等优势近年来得到广泛应用，其联合椎体成形技术成为了治疗胸腰椎骨折新的选择，可将创伤降至更低，文章回顾近年来国内外相关文献，就经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形技术应用进展进行综述。
【关键词】经皮；椎弓根螺钉；椎体成形
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-282-02
脊柱骨折是骨科的常见病，可因外伤、骨质疏松、肿瘤等多方面原因引起，其中因胸腰段承受的生物学应力较大，以胸腰椎骨折最为多见，传统的椎弓根螺钉内固定技术是稳定脊柱骨折的主要手段，但传统的开放手术有创伤大、出血多、并发症等问题[1]，近年来随着微创技术的发展，经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形技术成为了很好的选择。
1经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形技术的产生
经后路椎弓根螺钉内固定技术是治疗胸腰椎骨折的经典常用方法，操作简单，内固定系统坚强、牢固，椎弓根螺钉内固定系统通过预弯一定弧度的棒撑开复位伤椎，并通过前后纵韧带和纤维环的牵拉作用使椎体前后缘的骨折块和突出的椎间盘复位，从而恢复伤椎高度和脊柱的生理弧度、矫正后凸畸形，椎体后缘骨折块复位后可解除对硬脊膜或脊髓的压迫。但以往的短节段椎弓根钉内固定术只在与伤椎上下相邻的2个椎体上置钉，但其内固定失败率较高，潜在诱发因素包括骨质疏松、前柱支撑不足、固定节段不够等。虽然手术恢复了椎体的高度和生理曲度，但压缩的骨小梁并不能完全恢复，椎体内可能会留下空隙从而形成“蛋壳样”椎体。伤椎本身骨折复位后的早期稳定性丧失会影响后期骨折愈合甚至后期塌陷[2]。椎体成形术可加强对伤椎前柱的直接支撑使伤椎获得更好的生物力学稳定性，并且强化椎体，增加椎弓根螺钉内固定成功率。
椎体成形术（percutanousvertebroplasty,PVP）目前主要用于老年性骨质疏松性压缩性骨折[3]，由于年性骨质疏松性胸腰椎骨折，内固定物把持力差，且伤椎复位后空隙较大，椎体塌陷、螺钉松动甚至出现拔钉、断钉断棒，不宜选择椎弓根螺钉固定，PVP术可迅速消除腰背部局部疼痛恢复活动能力。经骨水泥灌注强化后的椎体强度得到提高，甚至比原有椎体强度更好，并且短期就能消除疼痛[4]。经皮后凸椎体成形术（percuntaneouskyphoplasty）则是改良了PVP术式，通过注射球囊扩张椎体可以一定程度上恢复塌陷的椎体高度矫正后凸畸形。但球囊扩张后进入椎体的骨水泥呈团块状，后期有出现骨水泥松动移位、椎体再骨折可能性[5-6]。近年来国内外有报道部分椎体成形术压缩椎体高度恢复欠佳，术后出现伤椎二次塌陷、再发骨折等问题[7-10]。
结合椎弓根螺钉内固定及椎体成形两种技术优点，既可以很好的恢复椎体高度，又可以强化伤椎，减少螺钉应力，维持椎体成形术后椎体高度，提高了椎弓根螺钉固定的成功率[11]。而经皮椎弓根螺钉入路技术的成熟，则可以改良上述技术，由微小切口椎旁肌的肌间隙进入暴露上关节突及横突根部，由此直视下置入椎弓根钉，无需大范围剥离椎旁肌的止点，大大降低了损伤和出血[12]。微创经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形技术在治疗胸腰椎骨折的手术方式中开创了新的思路。
2经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形技术的手术方式
全麻下，患者取俯卧位，胸部及胸部及两髂嵴部垫软枕，腹部悬空，根据骨折部位调整手术床的伸屈度，C型臂定位标记伤椎及上、下椎体椎弓根部位的体表投影。由正中旁开3～3.5cm处取1cm长的小切口，用微创穿刺系统定位横突和关节突，更换导丝后，依次导入扩大管钝性扩张椎旁肌肉，再置入保护套管，退出扩大管。通过导丝用中空丝攻扩大钉道后，打入空心椎弓根螺钉，将长度合适的预弯纵向固定棒通过深部肌肉隧道连接上下螺钉，器械复位骨折椎体，锁定螺钉。C型臂X线机透视定位后用穿刺针穿入伤椎椎弓根，直至椎体前中1/3处，皮下穿棒连接椎弓根钉后撑开复位，使用加压注射器通过穿刺针直接将骨水泥注入椎体。
3经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术的应用
胸腰椎椎弓根横径宽大，解剖标志多恒定，为微创椎弓根钉固定提供了有利条件，置钉准确率高，结合成熟的椎体成形技术，术中C型臂X线导航下可安全操作。Marco等[13]对椎体成形术中研究发现伤椎经普通骨水泥或磷酸钙骨水泥灌注后均可获得骨折前的强度和刚度，甚至可使骨质疏松改善。磷酸钙骨水泥与椎弓根钉联合应用可减小椎弓根钉的应力[14]，明显降低内固定失败率，是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折和爆裂性骨折的安全而有效的方法[15]，椎体成形术有助于微创椎弓根钉内固定对胸腰椎骨折的复位。
3.1治疗无神经症状的单阶段胸腰椎爆裂性骨折Verlaan等[16]回顾性研究20例胸腰椎爆裂性骨折病人行经皮椎弓根螺钉内固定联合PVP术，平均随访19个月，术前平均Cobb角11°下降至术后-1.6°，椎体前中心高度平均由术前66%提高到81%，椎体前缘高度平均由术前71%提高到92%，认为该技术是治疗无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折是可行的。Fuentes等[17]报道18例前瞻性研究，椎体高度平均提高25%，指出椎弓根钉内固定联合PVP术可以明显缩短住院时间，是治疗无神经症状的A3型爆裂骨折的良好选择。Bironneau等[18]回顾性研究24例，平均VAS评分0.9，Oswestry功能障碍指数13.2，高度平均提高17%，早期不需要胸腰围保护，术后恢复快，可以替代常规手术。顾宇彤等[19]报道23例回顾性研究，高度压缩率由术前的（50.4±7.2）％显著下降至术后即刻的（6.2±1.5）％及术后2年的（6.9±1.4）％，后凸角由术前的（22.6±1.8）°下降至术后即刻的（3.2±1.7）°及术后2年的（5.1±1.5）°。未出现螺钉松动、断钉或断棒，认为微创椎弓根钉内固定联合PVP术是治疗胸腰椎爆裂性骨折的安全有效，疗效可靠。
3.2治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折Yu-TongGu等[20]20例回顾性研究行经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术，平均73.6岁，Cobb角则由术前(17.0±4.3)°,下降至(6.4±3.6)°，椎体中心高度恢复率由44.5%±7.6％增加到74.6%±6.4％,认为经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形技术可有效预防PVP术后二次压缩性骨折。杨丰建等[21]23例回顾性研究，平均年龄75~86岁，平均随访22月，矢状位Cobb角则由术前(16.5±4.7)°,下降至(5.7±3.2)°。认为经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形技术是治疗骨质疏松性压缩骨折的良好选择，可防止椎体高度再次丢失及相邻椎体新发骨折。黄海翔等[22]96例椎弓根螺钉内固定联合椎体成形技术治疗胸腰椎骨质疏松骨折开放置钉与微创经皮置钉对比研究，2组术后椎体高度恢复、椎体后凸矫正率无明显统计学差异，认为微创椎弓根钉内固定联合经皮穿刺椎体成形术可以有效地缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，并明显降低术后疼痛程度，手术效果优于开放手术，是治疗胸腰椎骨质疏松性骨折的有效方法。Yu-TongGu，等[23]回顾37例PVP和31例经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形技术治疗疏松性骨折压缩骨折的对比研究，指出运用此技术后随访椎体前缘、中心高度恢复率，后凸矫正率均优于PVP治疗组，认为此技术疗效较PVP更佳。
4经皮椎弓根螺钉内固定联合椎体成形术的适应症及并发症
胸腰椎骨折多为垂直压缩作用下的椎体结构破坏，生物力学试验结果表明前中柱损伤将导致椎体70%的屈曲及旋转刚度丧失[24]，需通过手术恢复脊柱的序列及稳定性。对不稳定性脊柱骨折采取切开复位内固定已成为共识。对于胸腰椎骨折患者无神经症状、后凸cobb角大于20°或椎体高度丢失超过35%、无较大骨块突入椎管、无椎间盘损伤、椎体后韧带复合体完整，伤后2周内适用于微创椎弓根钉内固定联合PVP术。当出现后纵韧带断裂、椎间盘损伤或椎管内有较大骨块突入、有神经损伤表现、伤椎复位困难需要椎管减压及神经探查时不适合行此项技术。经皮椎弓根螺钉置钉时可能侵入椎管或椎间孔，PVP过程中可能发生骨水泥渗漏入椎管，尤其是伴有椎体后壁破裂时更易发生。此技术手术伤口小但层面较深，易忽视隐匿感染，术后伤口注意充分引流预防感染。
5技术难题及进展
椎体成形术联合经皮椎弓根螺钉内固定技术是两项微创技术优点的结合，故对操作的经验和技术要求较高，微创置钉和PVP穿刺技术都需要术中C臂机反复透视定位，医生和患者受到的辐射较多，射线暴露问题成为了关键。其受到操作器械、防护设施、手术技术及应用x线透视习惯的影响。随着计算机及放射技术的发展，CT三维重建技术推广，仅需在术前行一次CT扫描，通过特定的软件和相应的参照标志，将扫描的三维图像与患者实际体位配准，可安全准确的将螺钉置人，大大的减少了术中辐射量，缩短手术时间[18]。Castro[25]使用O型臂导航系统定位安置椎弓根钉，准确率为98.81％。椎体成形术联合经皮椎弓根螺钉内固定技术仅有小样本量及短期临床报道，仍需要长期的随访研究。
由于颈椎及上胸椎解剖及周围走形的神经血管复杂，多采用单纯椎体成形术或传统开放手术治疗椎体骨折，通过微创方式手术的相关报道较少。Schaefer等[26]报道使用经皮微创技术对15位患者安置颈椎或上胸椎椎弓根螺钉，76.4％的螺钉被精确置入，余螺钉位置虽不理想，但未引起严重并发症。解决颈椎及上胸椎椎体骨折微创技术仍在进步中，有较好的前景，需要更多的研究。
6展望
现代外科学的发展趋势是微创化，而椎体成形术联合经皮椎弓根螺钉内固定技术提供了微创技术的新思路，联合多项微创技术的优点创造出更好的手术方式，最大程度上提升了手术效果，随着经皮椎弓根螺钉内固定技术的逐渐成熟，使得创伤更小、置钉更准确、效率更高，椎体成形术联合经皮椎弓根螺钉内固定技术必将更加完善。
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