（铁力林业局职工医院152500）
摘要：目的研究分析右室梗塞常规12导联心电图改变及其诊断价值。方法对30例单纯急性下壁或下壁心肌（MI）与31例合并右室梗塞（RVI）的常规12导联心电图作对比分析。结果常规12导联心电图有关标准对合并RVI的诊断价值的敏感性、特异性及准确性以上标准综合诊断敏感性为准96.77%。结论常规12导联是诊断合并RVI的可靠方法之一。对孤立性即单纯RVI亦有诊断价值。
关键词：右室梗塞；常规导联；心电图
[Objective]tostudyandanalyzethechangesofconventional12leadelectrocardiograminrightventricularinfarctionanditsdiagnosticvalue.Methods30casesofsimpleacuteinferiororinferiormyocardialinfarction(MI)and31caseswithrightventricularinfarction(RVI)werecomparedwithconventional12leadelectrocardiogram(ECG).Resultsthesensitivity,specificityandaccuracyofconventional12leadelectrocardiogram(ECG)criteriawere96.77%forthesensitivity,specificityandaccuracyofthediagnosticvalueofthecombinedRVI.Conclusionroutine12leadisoneofthereliablemethodstodiagnoseRVI.Italsohasadiagnosticvalueforisolation,thatis,simpleRVI.
Rightventricularinfarction;routinelead;electrocardiogram
目前心电图对右室梗塞（RVI）的诊断主要依据右胸导联，但有一定的局限性【1】。本文旨在探讨RVI时常规12导联心电图表现、诊断标准及其价值等。
1.资料和方法
2015年1月-2017年6月本院住院的急性下壁MI61例，其中合并RVI31例（RVI组），不合并RVI30例（对照组）。
RVI的诊断依据：（1）患者均有急性左室下壁或下后壁MI，（2）血清酶学改变符合急性MI的诊断标准，（3）具备典型右室充盈压升高，如颈静脉怒张或明显充盈及右心衰竭等，临床上有心原性休克而肺野清晰，（4）符合RVI常规导联或/及头胸导联与胸腹导联的右胸导联心电图诊断条件【1-3】。
在急性期系列心电图记录中选择其改变最明显的常规12导联心电图，分别对比二组之STⅢ/Ⅱ比值（＞1或≤1），I、AVL、V2-V4有无镜像MI图形（即MI早期该导联ST段显著压低或伴有T波倒置，继之R波增高增宽伴有T波直立高大，且呈演变特点），以及A-VB及RBBB的发生率。STV2下移/STAVF抬高比值以J点后80ms为准（精确到0.5mm）。最后选择有较大价值的参数作为合并RVI的诊断标准，并分别计算其敏感性、特异性和准确性。
敏感性=×100%
特异性=×100%
准确性=×100%
梗塞性电轴左偏-30度以上需除外合并左前分支传导阻滞（后者Ⅱ、Ⅲ、AVF导联无终未r波）
2.结果
常规12导联心电图有关标准对合并RVI的诊断价值的敏感性、特异性及准确性。
以上标准综合诊断敏感性为准96.77%。
3.讨论
3.1RVI时常规12导联心电图的诊断价值。
近年已证明右胸导联对右室梗塞有诊断价值。在已报告的V4R导联ST段抬高的敏感性为名70%-93%，特异性77-100%（4），V3R和V4R导联呈QS型的敏感性为55%，特异性87%【1】。本文观察结果V4R导联ST段抬高≥1mm的敏感性为70.97%，特异性90%，与此基本相符。右室梗塞时，V4R导联ST段抬高发生早，呈一过性，多数见于急性心肌梗塞发病当天，持续时间取决于右室坏死量，48%短于10h，37.5%持续1天。如有使ST段向量前移的情况，如左束支传导阻滞、心包疾病、左室前壁损伤或梗塞、急性肺栓塞等，则V4R导联ST段抬高对右室梗塞即无特异性【2】。另外，随着左室梗塞面积增加，ST段异常的右胸导联数减少。广泛右室梗塞合并大面积左室梗塞时V3R、V4RST可无改变【3】。由此可见，右胸导联诊断右室右室梗塞仍有一定局限性。
本文采用常规导联及/或头胸导联（2）与胸腹导联（3）的右胸探测点（V3R-V9R）描记的心电图结合临床资料综合诊断右室左室梗塞，并与常规12导联心电图改变相对照。结果，常规12导联以上各项标准与右胸导联，诊断RVI的特异性均≥90%，常规12导联综合诊断的敏感性达96.77%。提示二者诊断RVI的符合率相近。
Lew等发现在急性下壁心肌梗塞发展期STV2下移/STAVF抬高的比值≤50%，对于诊断伴随右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞的敏感性为79%，特异性为91%，阳性预测值为90%，阴性预测值为82%【4】，在已报告的V4R导联ST段抬高的敏感性与特异性稍低（70.97%），而特异性与此相似。另STⅢ＞Ⅱ与AVL导联出现镜像梗塞图形对RVI诊断的敏感性均较高（分别为93%和87%）。其他标准（如梗塞性电轴左偏和A-VB及RBBB等）对RVI的诊断敏感性较低，但这些标准可作为补充标准而提高综合诊断的准确性。此外，RVI时常规12导联心电图改变出现早，持续时间长，且记录方式简便不易漏诊，又有其优点。常规12导联结合右胸导联，亦可克服单纯V4R导联的局限性。
3.2RVI时常规12导联心电图改变的机理
RVI时常规12导联的上述心电图改变的机理可能主要与右室的解剖位置及其梗塞向量的投影有关。
3.2.1根据心电图导联探测电极的安置部位，Ⅲ导联指向偏于右室下壁，Ⅱ导联指向偏于左室下壁，故当RVI时梗塞性ST向量投影于导联幅度大于导联，从而使STⅢ/Ⅱ＞1；另外，AVL及V2、V3导联分别背向右室侧下壁和侧后壁，故使其产生镜像梗塞图形。需要指出的是镜像梗塞图形应有前述的动态演变过程，如该导联有R波与T波动态演变，若仅表现为短暂性ST段压低或伴有T波倒置，只能提示右室缺血损伤【5】。另外，据观察表明急性下壁梗塞患者如有右室前壁合并左室前壁或前壁心肌缺血损伤或梗塞时，则其以上导联的镜像图形消失或不明显。
3.2.2在急性下后壁心肌梗塞的患者中，如有右冠状动脉右室支近端闭塞而致右室前壁缺血损伤或梗塞时，损伤性ST向量亦指向右前胸（V3R、V4R等），此时部分抵消即减轻了下后壁心肌缺血或梗塞造成的左前胸导联（V2、V3等）镜像ST段下移程度，从而使STV2下移/STAVF抬高的比值≤50%。
3.2.3较大范围的右室侧下壁心肌梗塞时，该区心肌丧失除极电势，使得额面心室最大除极左偏。这种并发于右室梗塞所产生的显著电轴左偏（-30度以上）不同于可并发左室前侧壁梗塞所产生的左前分支传导阻滞，前者在Ⅱ、Ⅲ、AVF尤其是Ⅱ导联常有终未小r波，而后者则无终未r波，由于两者表现和临床意义均有所不同，所以有必要加以鉴别。
3.2.4RVI时A-VB和RBBB的发生主要与房室结与右束支的血液供应大部分（90%）来源于右冠状动脉有关。它不同于左冠状动脉（包括左旋支）闭塞引起的左室广泛前壁或伴下后壁梗塞可并发的左束支及其分支阻滞。另据临床观察，以上两者虽都可引起A-VB，但前者多表现为Ⅱ一型A-VB或窄QRS波形的高度或Ⅲ度A-VB，提示阻滞部位多在希氏束分叉以上者，预后较好。后者多表现为Ⅱ度二型A-VB或宽QRS波形的高度或度A-VB，提示阻滞部位常在希氏束分叉以下，预后较差【6】。因此，它们的发生机理、心电图表现和临床意义等也有差异，亦有助于鉴别。
综上所述，常规12导联是诊断合并RVI的可靠方法之一。对孤立性即单纯RVI亦有诊断价值。
参考文献
[1]胡琛摘.右室梗塞的心电图表现.心血管病学进展，2005，11：59.
[2]尹炳生.头胸导联简介.心电图杂志，1998，7：133.
[3]陶长生.临床心电图进展.南京大学出版社，20011：7：59-61.
[4]王风楼译.急性下壁心肌梗塞发展VaST段下移与AVFST段抬高的比值：一项早期识别右室缺血的辅助指标.心电学杂志，1998，7：18.
[5]包革摘.右室梗塞：在CCU43例连续死亡病例的前瞻性研究中ECGV3R-V7RR诊断准确性.心血管病学进展，1999，11：59.
[6]陈家天.心律失常与临床心脏电生理学.厦门：厦门大学出版社，1999，164-167.