温立超于海洋通讯作者
（北京市房山区良乡医院普外科102400）
摘要
目的：讨论粘连性肠梗阻的不同手术治疗方法的疗效。方法：回顾性分析2008年3月至2013年3月我院手术治疗粘连性肠梗阻的32例临床病例资料。结果：腹腔镜下肠粘连松解手术20例，开腹手术12例。对比2组病人，在手术时间、术后排气时间、术后住院时间等方面，腹腔镜手术明显优于开腹手术。结论：腹腔镜下肠粘连松解治疗粘连性肠梗阻是一种创伤小、恢复快，安全有效的手术治疗方法。
Objective:Tostudytheclinicalefficacyofdifferentsurgicalmethedstointervenetheadhesiveintestinalobstruction.
Methods:aretrospectiveanalysisof32patientswithadhesiveintestinalcasesofsurgicaltreatmentwasperformedinMarch2008toMarch2013。
Results:Therewere20casesoflaparoscopicintestinaladhesionreleasesurgeryand12casesoflaparotomy.Comparedtwogroupsofpatientsintheoperationtime,postoperativeexhausttime,postoperativehospitalstay,etc.,laparoscopicsurgeryissuperiortolaparotomy.
Conclusions:laparoscopicintestinaladhesionreleasetreatmentadhesionisakindofmildtrauma,rapidrecovery,safeandeffectivesurgicaltreatmentmethod.
肠梗阻是普外科常见疾病之一，而粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见一种，约占肠梗阻40%-60%（1）。粘连性肠梗阻经保守治疗无效后均采取手术治疗。本文通过回顾性分析过去5年的病例,探讨粘连性肠梗阻手术治疗的术式的选择及效果。
1.临床资料
1.1患者一般情况
本组32例中男性23例，女性9例，最大年龄68岁，最小年龄24岁，平均年龄39.5岁。有腹部手术史29例，占全部病例的90.6%。其中阑尾炎术后13例，肝胆胰术后4例，胃肠术后5例，外伤术后4例，妇科盆腔术后3例。无腹部手术史3例，其中既往有急性腹膜炎1例，妇科盆腔炎发作1例，消化性溃疡病1例。全部病例中有急诊手术2例，均为出现腹膜炎，绞窄性肠梗阻而行手术。
1.2患者临床表现
全部患者都有腹痛、腹胀，恶心、呕吐，停止肛门排气、排便。术后发生肠梗阻病史最短3个月，最长28年。有2次以上手术史9例，肠梗阻反复发作2次以上26例，占全部病例的81.25%。查体：腹部切口周围压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。腹部X线：可见多个气液平面，肠管扩张积液。B超：腹腔内有积液。腹部CT检查：未见腹腔内肿瘤。
1.3手术方法：
12例患者行传统的开腹肠粘连松解术，其中4例因广泛紧密粘连，不易分离，行肠切除术。20例患者行腹腔镜肠粘连松解术，2例患者腹腔镜术中分离时，出现肠破裂，中转为小切口辅助行肠切除、肠吻合术。手术一般根据术前腹部X线及CT、原切口周围压痛位置来确定可能的粘连位置。第一个操作孔位置选择十分重要，为避免腹腔内脏器损伤，可采用开放法(2)，远离切口瘢痕做第一个操作孔，置入腹腔镜探查，再其引导下做第2、3操作孔，钝锐结合分离，本着“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则。如分离困难，可中转小切口辅助行肠切除、肠吻合术。
2.结果
全部32例患者均在全身麻醉下行肠粘连松解术，经手术治疗全部患者均治愈，无死亡病例。但腹腔镜肠粘连松解手术在平均手术时间、术后排气时间、术后住院时间、手术切口感染率、术后复发率等方面明显优于开腹肠粘连松解术，2种手术方法比较有统计学意义。
表1腹腔镜组与开腹组术中、术后情况比较
讨论临床工作过程中，遇到腹部手术后出现肠梗阻，首先考虑为粘连性肠梗阻。经禁食水、胃肠减压、抗炎、补液等治疗，部分病人可缓解，但病情易反复。其中很大一部分需要外科手术治疗。传统的开腹手术，虽能松解粘连，但再次粘连发生率极高，成为临床治疗难题。自腹腔镜外科开展以来，以前普遍的观点是这一技术并不适用于有腹部手术史的病人，也就不适合于粘连性肠梗阻的病人。但随着腹腔镜技术的不断进步，其比较开腹手术特有的创伤小、疼痛轻、术后恢复快、再粘连率低等优点，使腹腔镜肠粘连松解术成为最能体现最小手术切口、最轻全身炎症反应、最小瘢痕而获得最佳内环境稳定状态的微创术式之一。（3）
在本研究中，所有32例患者均行肠粘连松解术，手术顺利。腹腔镜组20例患者在手术时间、术后排气时间、术后住院时间、手术切口感染率、术后复发率等方面明显优于开腹肠粘连松解术。分析原因：1.腹腔镜手术切口小，对腹壁组织及腹膜的损伤小，大大减少了术后切口下粘连的发生。2.术中器械操作对腹腔内肠管刺激小，视野清楚，术中出血少，减少术后肠粘连。3.术后疼痛轻，患者能早期下床活动，胃肠功能恢复快，减少再粘连的发生率。研究显示腹腔镜肠粘连松解术在手术时间、术后恢复、手术并发症发生率等方面均优于开腹手术。（4）这些优点使腹腔镜粘连松解术有逐渐取代开腹手术的趋势。笔者认为对于临床怀疑为手术后粘连性肠梗阻的患者，保守治疗效果不满意，在无腹腔镜手术禁忌症情况下，应积极外科手术治疗。可早期行腹腔镜探查术，探查整个腹腔，明确梗阻原因，避免延误手术时机，延误诊断。如探查为肠粘连导致梗阻，根据术中具体情况，如为小片状及束带粘连，腹腔镜下即可完成手术，解除梗阻。如为广泛紧密粘连，如强行分离，易导致肠破裂，可中转小切口辅助行肠切除、肠吻合术，以充分发挥腹腔镜手术的优点，避免其缺点。
参考文献：
（1）吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（M）.6版.北京：人民卫生出版社，2000:1074-1077.
（2）秦鸣放，腹部外科腹腔镜与内镜治疗学北京：人民军医出版社，2010:95-96.
（3）黄志强.我对微创外科新概念的理解（J）.中国微创外科杂志，2001,1（5）：257-26
（4）WuZhiming,LOUJianping,MENGXingcheng,etal.LaparoscopicenterodialysisVersusopenentreodialysis:Acomparisonstudy(J).ChineseJournalofMinimallyInvasiveSurgery,2007,4(1):41