范咏雷
无锡市锡山区安镇街道社区卫生服务中心204104
【摘要】急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。阑尾切除术是基层社区最普通的下腹部手术。转移性右下腹痛及麦氏点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端，没有一项辅助检查可以明确诊断，容易引起误诊，在术前需要根据临床表现和辅助检查综合分析判断。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，则是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。本报告对我院在2007-209年间门诊收住急性阑尾炎122例诊治进行分析。对119例明确诊断后进行阑尾切除术，3例其他疾病转上级医院诊治。
前言：
当前社会医患关系紧张，急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。阑尾切除术是基层社区最常见的下腹部手术。普通百姓认为阑尾切除术是一个小手术，没有什么风险，这就要求我们基层医务工作者不能有一丝差错，在诊断和治疗急性阑尾炎方面比上级医院的医生更高要求，不能出现误诊误治误手术，为此对我院在2007-209年间收住急性阑尾炎122例诊治进行分析。
一、临床资料
我院在2007-209年间门诊诊断收住急性阑尾炎122例，其中男性58例，女性64例，年龄17-68岁。腹痛24小时以内入院的76例，24-48小时以内入院的43例，48小时以上入院的3例。急性单纯性阑尾炎28例，急性化脓性阑尾炎76例，急性坏疽及穿孔性阑尾炎15例。还有3例其他疾病。
二、方法
详细询问病史：包括年龄、一般情况、起病症状、腹痛时间、腹痛性质、有无发热等伴随症状、大小便、月经史；严格体格检查：压痛部位、轻重，有无反跳痛，腹肌紧张。辅助检查：实验室检查血液检查、尿液检查、b超等。通过病史、临床症状、体格检查和实验室检查等符合急性阑尾炎诊断即实施阑尾切除术，对有疑问、不能明确诊断的转有条件的上级医院进一步诊治。
三、结论
有119例经住院部医生最后明确诊断为急性阑尾炎，并进行阑尾切除术，愈后良好，未出现切口感染、腹腔脓肿、肠漏等并发症。其中2例有疑问、不能明确诊断的病人转上级医院后，最后1例确诊为回盲部肿瘤，1例克隆氏病。还有1例经过详细询问病史结合辅助检查确诊异位妊娠，需要我们对病史里面出现的蛛丝马迹抓住，不要被病人误导，全面分析。避免了不必要的医疗纠纷，也为患者取得合理及时的治疗。
四、分析体会
（一）病因
1.阑尾管腔梗阻：[1]阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，系膜短使阑尾蜷曲，一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运。梗阻为急性阑尾炎发病常见的原因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生。约占60%，粪石梗阻约占35%。
2.细菌入侵：其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜形成溃疡，细菌穿过溃疡粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血、梗阻、坏死。
（二）分型1.急性单纯性阑尾炎：为早期的阑尾炎，病变以阑尾黏膜或黏膜下层较重。阑尾外观轻度肿胀、浆膜面充血并失去正常光泽。表面有少量纤维素渗出物，黏膜表面有小溃疡和出血点，临床症状和体征都较轻。2.急性化脓性阑尾炎：又称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。腔内积脓，阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。3.急性坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以致阑尾管壁发生坏死或部分坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，可引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。
（三）临床诊断
1.腹痛：转移性右下腹痛是急性阑尾炎典型的临床表现，初期有胃脘部或脐周疼痛，数小时（6-8小时）后腹痛转移并固定于右下腹。约70-80%的病人具有这种典型的特点。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔因阑尾腔内压力骤减，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，出现腹膜炎后腹痛又会持续加剧。本报告中有2例病人的腹痛的症状和体征不符合，平时大便性状有改变，辅助检查也不支持，转上级医院后确诊回盲部肿瘤和克隆氏病。体现了目前社区部分年轻全科医生对基本功掌握的缺失，病史和体格检查简单，过分依靠仪器检查，缺乏鉴别诊断的判断。
2.胃肠道症状：在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐，但程度较轻。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有炎症刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重等症状。
3.全身症状：早期发力，一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。并发化脓性门静脉炎可伴有寒战和轻度黄疸。
4.压痛和反跳痛：右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。反跳痛也称Blumberg征。是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性表现。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。
5.腹肌紧张：阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。
6.可作为辅助诊断的其他体征（1）结肠充气试验病人取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。（2）腰大肌试验病人取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。（3）闭孔内肌试验病人取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。
（四）辅助检查1.血常规：急性阑尾炎病人白细胞计数增多，约占病人的90%，是临床诊断中重要依据。一般在（10～15）×109/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过20×109/L。但年老体弱甚至普通的病人，白细胞数都有可能不一定增多。与白细胞数增多的同时，中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现。2.尿常规：急性阑尾炎病人的尿液检查一般无阳性发现，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞，育龄期妇女更应重视尿妊娠检查，本报告中一例病人主诉月经来潮二天，仔细询问后得知经期延后，经量较平时减少，检查妊娠试验阳性，超声检查无异常，最后确诊为异位妊娠。3.超声检查阑尾充血、水肿、渗出，在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径≥7mm，是急性阑尾炎的典型图像。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。但基层超声医生受技术和仪器条件的影响对阑尾检查基本都是阴性。
（五）鉴别诊断：常见的有（1）右下肺炎和胸膜炎（2）急性肠系膜淋巴结炎（3）局限性回肠炎（4）右侧输卵管妊娠（5）卵巢囊肿、扭转（6）卵巢滤泡破裂（7）急性附件炎（8）胃十二指肠溃疡急性穿孔（9）急性胆囊炎、胆石症（10）急性美克尔憩室炎（11）右侧输尿管结石（12）克隆氏病等。上述疾病各自有特点，应仔细鉴别。
（六）并发症：1.腹膜炎：其发生、发展与阑尾穿孔密切相关。术中可将渗出脓液用纱布多次蘸净，如渗出范围大可冲洗后放置引流；2.脓肿形成：是阑尾炎未经及时治疗的后果，在阑尾周围形成的阑尾脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，阑尾脓肿保守治疗后3个月择期手术切除阑尾，比急诊手术效果好；3.各种内、外瘘形成；4.化脓性门静脉炎。
（七）治疗手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，都应早期采用阑尾切除手术治疗。早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿，此时操作较简易，术后并发症少，如化脓坏疽或穿孔后再手术，不但操作困难且术后并发症会增加。
参考文献：
[1]陈孝平，汪建平，等.阑尾疾病.外科学第8版2013.3