杜慎华（广西壮族自治区南宁市红十字会医院普通外科广西南宁530012）
【中图分类号】R656.2+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0038-03
【摘要】目的分析腹内疝的发病原因及诊断与治疗方案。方法回顾性分析1990年1月/2010年12月手术治疗的腹内疝36例患者的临床资料，其中男30例，女6例；年龄11～67岁平均(39±9)岁；发病至手术时间为6h至7d，平均(3.9±1.5)天；有手术史1次者7例，2次及2次以上者11例。结果36例经剖腹探查确诊。15例坏死肠段切除肠管端端吻合术或结肠造口术；21例行脱入的肠袢复位；裂孔周边切除硬靭部分，修复裂孔或疝囊颈间隙。全组病例经手术治疗35例痊愈出院，1例死于脓毒性休克；20例随访1～15年，再发1例。结论先天性腹内疝与胚胎发育期中肠的旋转与固定不正常及肠转位时脏层与壁层腹膜愈接不全或肠系膜的部分退化或薄弱有关；后天性腹内疝与手术或外伤有关。处理为及时手术治疗，在使肠袢复位和修补疝颈或裂孔时，不可损伤肠系膜上动脉等重要血管。
【关键词】肠梗阻腹内疝手术
Clinicalanalysisof36casesofintra-abdominalhernia
【Abstract】Objective:Toexplorethecause、thediagnosisandthetreatmentofinternalabdominalhernia.Methods:Toretrospectiveanalysetheclinicaldataof36patientsofinternalabdominalherniatreatedbyoperationfromJanuary,1990todecember,2010.30patientsweremale,6patientswerefemale,theagewasfrom11to67（theaverageagewas39±9）.Thetimefromattacktooperationwas6hoursto7days,theaveragewas（3.9±1.5）days.7patientshadtheoperationhistoryonetime,11patientshadtheoperationhistorytwotimesorovertwotimes.Results:36patientswerediagnosedbyabdominallaparotomy,15patientswiththanatosisintestinalsegmentwereseveredintestinaltubebyEEATorcolostomy,21patientsweretreatedBowelloopsreset.Thecircumofgapwascutedoffthehardpart,repairedthegaporhernialsacneckclearance.Aftertreatment,35patientsrecovered,1patientdiedforsepticshock,19patientswerefollow-upvisited1-15years,1patientrelapsed.Conclusion:TheCongenitalinternalabdominalherniarelatedtotheabnormalrotationandfixedoftheintestineintheembryonicdevelopmentperiod,theviscerallayerandtheparietallayerofperitonaeumintheBowelinversion,ortheinvolutionandweaknessofthemesentery.Theacquiredinternalabdominalherniarelatedtotheoperationandthewound.Thetreatmentwasthetimelyoperation,whentoresettheloopsofbowelandtorepairtheHernianeckorthegap,didnotdamagetheimportantbloodvesselasthearteryofthemesentery.
【Keywords】internalabdominalherniaivtestinalobstructionoperation
腹内疝在临床上比较少见，该病以机械性肠梗阻为主要临床特征，内疝所引起的急性肠梗阻能够很快导致肠管绞窄坏死。该病具有发病急，进展迅速，易在短时间内引起肠绞窄、坏死和脓毒性休克，早期诊断困难，易延误治疗的特点。为了探索腹内疝的发病原因及诊断与治疗方案，特对我院自1990年1月至2010年12月收治的985例肠梗阻患者中引起腹内疝所致梗阻者36例的临床资料资料分析如下。
1临床资料
1.1性别及年龄男30例，女6例；年龄11～67岁，平均(39±9)岁，发病至手术时间为6h至7d，平均(3.9±1.5)天。
1.2手术史全组36例，有手术史1次者7例，2次及2次以上者11例。
1.3既往腹痛史及发病诱因经常腹痛7例，反复发作性腹痛21例，无腹痛8例。明显于饱餐后发病16例，劳动或运动中发病5例，腹部撞击史2例，发病前有腹泻2例，11例未问出明显诱因。
1.4术前诊断绞窄性肠梗阻并中毒性休克7例，急性胃穿孔并弥漫性腹膜炎9，绞窄性肠梗阻并弥漫性腹膜炎7，粘琏性肠梗阻并肠坏死5，急性肠梗阻肠扭转5，急性胰腺炎2例，急性阑尾炎穿孔性腹膜炎1例。
1.5术中所见/裂孔部位(形态、直径、数目)十二肠升部左侧Landzert隐窝内9例，膜上动脉后方Weldeyer隐窝6例，结肠隐窝处3例，网膜孔处1例；空肠-空肠-残胃套叠1例，术后吻合口之间隙11例，肠系膜裂孔疝5例。后者无疝囊，椭圆形、裂孔或间隙直径约3.0～20.0cm，单发性、边缘整齐、光滑、硬靭、肥厚呈灰白色，周边无脂肪和血管。
1.6处理经过36例经剖腹探查确诊。15例坏死肠段切除肠管端端吻合术或结肠造口术；21例行脱入的肠袢复位；裂孔周边切除硬靭部分，以不吸收4号丝线间断缝合修复裂孔或疝囊颈间隙。全组病例经手术治疗35例痊愈出院，1例死于脓毒性休克；20例随访1～15年，再发1例。
2讨论
腹内疝狭义地说，腹内容物、肠管通过腹腔内先天性形成的脏层腹膜的孔道、囊袋。不包括手术后所造成的肠系膜孔、间隙和粘连造成的间隙。本组所指的腹内疝为广义的腹内疝，包括先天性与后天性(外伤、手术后)所形成的孔道或间隙造成的疝。
2.1病因与发病机理
2.1.1先天性腹内疝Andreus首先提出在胚胎发育期，中肠的旋转与固定不正常将导致内疝。腹腔内的一些腹膜隐窝或裂孔如十二指肠旁隐窝、回盲肠隐窝、回结肠隐窝、小网膜孔(Winslow孔)、肠系膜裂孔等［1］。也有人认为肠系膜裂孔疝是肠系膜血运障碍,引起局部坏死而造成,缺损常发生于回肠末端肠系膜[2]。一个正常的腹腔内并无压力差，肠管的各种运动(主要是蠕动)和肠内容之重力作用以及人体位突然改变，而致使肠管脱入隐窝或裂孔成为内疝。部分内疝由于肠管的运动，可自行退回复位，这就是间断出现发作性或慢性腹痛的原因，本组28例可询问到腹痛史。十二指肠旁疝是腹膜隐窝疝中最常见的一类，Hansmann统计的467例腹内疝中，十二指肠旁疝占53%，盲肠旁疝占13%，乙状结肠间疝6%［1］。本组十二指肠旁疝15例，占41.67%，未见乙状结肠间疝。先天性肠系膜裂孔与胚胎发育过程中，肠转位时脏层与壁层腹膜愈接不全或肠系膜的部分退化或薄弱有关，本组36例中有4例系先天性肠系膜裂孔疝,1例后天性肠系膜裂孔疝。肠系膜裂孔疝自1731年Brambilla报告以来［3］，国内外已有较多的有关本病的报告。杨维良等报道800例肠梗阻中有6例为肠系膜裂孔疝引起［3］；卿三华等分析768例肠梗阻原因有3例由肠系膜裂孔所致［4］；陈锋报道5例［5］；王益钟等［6］报道8例；郭磊［7］报道先天性肠系膜裂孔疝4例，裂孔位于回肠系膜末端3例，乙状结肠系膜1例；曾勇［8］报告2例；肠系膜裂孔的特点是裂孔为圆形或椭圆形，边缘整齐、光滑、硬靭、裂区无脂肪及血管。
2.1.2后天性腹内疝某些术式本身可造成腹腔内解剖关系的变化而产生新的空隙，任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间及脏器与腹壁的粘连而形成间隙，增加了腹内疝的发生率。胃大部切除BillrothⅡ式术后形成腹内疝，Mark等［9］报道，胃空肠吻合术后，无论是结肠前或结肠后BillrothⅡ式，吻合口后空隙的存在均有可能成为腹内疝性肠梗阻的潜在危险因素。上提的空肠袢与后腹膜间可形成间隙；末端回肠与横结肠吻合后形成系膜间隙；肠切除吻合后肠系膜上留有间隙；粘连形成的孔隙，外伤、炎症形成的孔洞等都可使脱入的肠袢发生膨胀而形成内疝；由于肠管的蠕动，进入孔洞的肠曲增多，无法自行退回则会发生嵌闭、扭转、绞窄、坏死。
本组术后腹内疝18例，占全组的50%；其中后天性肠系膜裂孔疝1例，裂孔特点是边缘不整齐、不规则，因该例为陈旧性裂孔，故周围有明显疤痕组织。术后内疝与肠系膜裂孔疝均无疝囊，属于假疝。
2.2诊断
腹内疝的临床表现不典型，误诊率极高，可以表现为经常腹部不适，腹部胀或腹痛(本组28例有腹痛、腹胀史)；有时与饱餐或体位改变、运动有关(本组19例有饱餐和运动史)；也可表现为慢性肠梗阻症状，因此术前难以明确诊断，往往诊断为机械性肠梗阻、肠绞窄、坏死性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎、急性阑尾穿孔性腹膜炎等。分析本组病例并结合文献复习，提出以下几点供诊断本病的参考：(1)有慢性间歇性腹痛史，有时以发作性腹痛、恶心、呕吐、腹部膨满而就诊，未经手术治疗而缓解。(2)体检时腹部可触及明显呈腊肠状或压痛性包块(特别是发生肠扭转后)，叩诊鼓音，局部可有震水声；当晚期出现弥漫性腹膜炎时，往往不能触到肿块，这种腹膜炎不像胃肠道穿孔或化学性腹膜炎那样严重。(3)由于部分腹内疝为假疝、无疝囊，脱入的肠曲毫无阻力，极易迅速滑入大量的肠管，因裂孔较小易发生扭转、绞窄、坏死并弥漫性肠膜炎，进而酿成更为严重的中毒性休克。因此呈发病突然、疼痛剧烈的绞窄肠梗阻的典型演变过程。（4）多次腹部X线片显示同一部位孤立肠袢积气聚成一团并可有液平面，为本病特征性表现；钡餐或钡灌有时可显示一团肠袢聚集在某一部位而不易分离；(5)选择性动脉造影显示小肠动脉弓走行移位。(6)对疑有腹内疝病人应作重复检查；(7)腹部CT显示小肠呈团簇状或移位等改变，CT三维成像将成为本病诊断的重要依据［10］。
2.3治疗腹内疝一旦确诊，常规插胃管行胃肠减压，尽可能迅速纠正营养、水电解质及酸碱平衡紊乱与休克，立刻手术探查，或者一边抢救一边手术；处理及时则减少肠管的坏死，免于切除。处理包括3个方面：(1)将脱入之肠曲复位。松解过紧的疝囊颈或裂孔小者，可先切开疝囊无血管区或沿肠管方向系膜裂孔边缘切开，以松解被绞窄之肠管；膨胀的肠管复位前先行减压，使肠内容排空，易于复位。复位后观察肠管血供情况，若肠管有生机能力，或经热敷或系膜根部用利多卡因浸润后有生机能力，则仅复位即可。本组21例复位后观察肠管逐渐红润(其中6例用0.5%普鲁卡因于系膜根部注射，8例用0•25%利多卡因系膜注射，7例仅温生理盐水热敷)予以保留，不必切除；15例因延时过久，且已出现中毒性休克，则切除坏死肠段，12例行一期端端吻合术，3例结肠切除加造口术。(2)修补缝合疝颈或裂孔或间隙，以防止再度内疝形成；手术时注意不可损伤肠系膜上动脉等重要血管。术后预后良好。(3)对有粘连或疤痕体质的腹内疝病人若无肠坏死或绞窄指征，可试行保守治疗。本组一例复发病人原来因粘连间隙疝肠扭转坏死而手术，复发时未再手术，保守治疗8天好转出院。(4)对于胃空肠吻合术，目前临床上多数学者认为，只要吻合口无张力、横结肠不受压迫，输入袢应尽可能短为佳，结肠前以8～12cm为宜，结肠后以4～8cm为宜［11］。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖,主编.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版.1999;1078-1079.
[2]陈锋.先天性肠系膜裂孔疝外科治疗5例并文献复习[J].中国误诊学杂志,2005,5(10):1814-1816.
[3]杨维良，姜学海，许红，等.肠系膜裂孔疝.中国急救医学,1987，7(6)：7-8.
[4]卿三华，彭明，候宝华，等.肠梗阻768例病因分析.中华普通外科杂志，2000，15(4)：242-243.
[5]陈锋．先天性肠系膜裂孔疝外科治疗5例并文献复习［J].中国误诊学杂志，2005，5(10)：1814-1816．
[6]王益钟，张国雷，王国强，等.肠系膜裂孔疝8例临床分析[J].临床医学,2006,26(6):22-23.
[7]郭磊.先天性肠系膜裂孔疝的诊断和治疗.医药论坛杂志，2011，32（2）：147-148.
[8]曾勇.肠系膜裂孔疝的手术治疗并文献复习.川北医学院学报，2011,26:33-35.
[9]MarkE，Lockhart，FranklinN，etal.InternalHerniaAfterGastricBypass:SensitivityandSpecificityofSevenCTSignswithSurgicalCorrelationandControls［J］．AmJRoentgenol，2007，188(3):745－750.
[10]ReddySA，YangC，McGinnisLA，etal．Diagnosisoftransmesocolicint－emalherniaasacomplicationofretrocolicgastricbypass;CTimagingcr－iteria［J］．AmJRoenxgenol，2007，189(1):52-55．
[11]BlacharA，FederleMP，BrancatelliG，etal.RadiologistPerformanceintheDiagnosisofInternalHerniabyUsingSpecificCTFindingswithEmphasisonTransmesentericHernia［J］.Radiology，2001，221(2):422－428.