吉越英（江苏省兴化市人民医院心内科225700）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)01-0274-02
【关键词】老年心力衰竭临床特点护理
心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，老年心衰以舒张性及混合性心力衰竭为主，由于全身各系统脏器老化，功能减退，加上多种疾病共存，彼此相互干扰，使得老年人心衰症状多不典型，且易反复发作，心力衰竭是老年人住院及死亡的主要原因之一，其发病率和病死率与年龄成正相关，预后差[1]。症状的多样性和非典型性是老年人心衰的一个重要特点，因此，正确认识老年心衰临床特点，及时采取有效的护理措施显得尤为重要。
老年心衰常见临床表现形式主要有以下四种：⑴以咳嗽、气喘症状为主要表现；⑵以纳差、腹胀、腹泻为主要表现；⑶以尿少、浮肿为主要表现；⑷以情绪或精神异常为主要表现。
我科自2007年4月至2010年9月共收治240例老年心衰患者，现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组患者240例，检查BNP>90pg/ml,年龄60～87岁，平均年龄76.6岁，经临床治疗好转232例，占96.7%，死亡8例，占3.3%。
2症状及体征
老年心衰常多种病因并存且症状不典型，有明显的低氧血症，从而导致注意力减退、淡漠、焦虑、失眠、昏睡、精神错乱等症状；常有腹痛、恶心及呕吐等消化道症状；由于低心输出量和利尿治疗，使肾脏供血减少，表现为尿量减少和肾前性氮质血症（BUN升高），类似肾功能不全的表现；水电解质及酸碱失衡较常见。因此，对老年心衰患者应仔细观察症状并注意与鉴别，以便及时采取相应的护理措施。
2.1以咳嗽、气喘症状为主要表现者：左心衰患者最初往往表现为频繁干咳或胸闷气喘，活动及劳累后加重，有些患者于夜间熟睡中突然憋醒，护理人员在工作中要加强病史询问，夜间巡视病房时如发现患者反复交替睡下、坐起，或有咳嗽、咳痰，应加强生命体征监测，及时汇报医生处理。并应与支气管炎或哮喘发作相鉴别，心源性咳喘与体位关系密切，卧位时症状重，坐(立)位时症状轻，并且常常在夜间发作。此外，除合并感染外，心源性咳喘一般无发热及脓痰，抗生素疗效不明显，而采用强心、利尿、扩张血管药物治疗效果显著。
2.2以纳差、腹胀、恶心呕吐为主要表现者：这种情况主要见于右心衰竭患者，由于体循环瘀血，静脉压升高，出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状，病情严重者还可因胃肠平滑肌缺血性痉挛而导致腹痛、腹泻，应与慢性胃肠疾病相鉴别。右心衰一般有肝大、下肢浮肿、颈静脉怒张等阳性体征。
2.3以尿少、浮肿为主要表现者：由于心肌收缩力下降，心排血量降低，体循环瘀血，有效循环血量减少，肾血流不足，而导致24小时尿量减少，在夜间平卧状态下，回心血量增加，肾血流灌注增加，夜尿量相对增多。护理观察时应注意与肾脏病相区别，心源性水肿多从身体下垂部位开始，而肾性水肿常常首先出现在面部，心衰尿常规多属正常，且同时伴有心衰的其它症状和体征。
2.4以情绪或精神异常为主要表现者：有些老年心衰患者精神症状表现突出，如头晕、失眠、烦躁不安，甚至有谵妄、意识不清等表现，这主要是由于老年人都存在程度不同的脑动脉硬化及脑供血不足引起，心衰时由于心输出量下降，脑缺血症状进一步加重。另外，由心衰继发的水、电解质紊乱，引起脑代谢异常，也是导致精神障碍的一个重要原因。如不注意鉴别，很容易被误诊为老年性精神病、脑卒中等。
3治疗与护理措施
3.1.1休息、活动：提供安静环境，保证患者充分休息和睡眠，须绝对卧床休息者可采取半卧位，高枕位，卧气垫床，按时翻身。心功能改善者鼓励患者作动态活动，以避免去适应状态，并可预防静脉血栓形成、肺栓塞、体位性低血压、压疮和便秘。活动原则依心力衰竭程度而定，重度心衰者，可在床边小坐，其它不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3—5分钟，病情稳定，心功能较好者，可在护理人员监护下进行症状限制性有氧运动，如步行，每周3—5次，每次20—30分钟，但避免作用力的等长运动，卧床病人行肢体运动Q2h,必要时协助肢体被动运动。咳嗽、咳痰无力者，应予叩背，促进痰液排出。
3.1.2吸氧：心力衰竭时心排血量下降，不能满足机体的需要，组织器官存在不同程度的缺氧，血氧水平有不同程度的降低，应给予吸氧治疗[2]。
3.2饮食指导：给予清淡、易消化的低盐低脂饮食，多食用鲜嫩蔬菜、水果等，以补充足够维生素、钾、镁，注意补充控制总热量，避免饱餐。限钠不能太严格，因为老年人肾小管浓缩功能和钠重吸收功能减退，如同时使用利尿剂，限钠可诱发或加重低钠血症，射血分数（EF）≥35老年患者一般不需限钠，尤其伴有低钠血症时。但EF＜20和伴有肾功能不全者则需适当限钠（3—4g/d）。过分限钠影响食欲，引起失水、低钠血症及醛固酮升高，反而加重水肿。
3.3排便护理：向患者讲解保持大便通畅的目的、意义，使之自觉配合，如在饮食中适当增加粗纤维，适当运动，作腹部环形按摩等，如无禁忌，可每日进食少许蜂蜜、芝麻糊、香蕉1-2根、梨等，必要时予缓泻剂。
3.4用药知识指导：需严格控制补液量及输液速度，输液速度一般控制在25～40滴/min，密切观察药物不良反应。
3.4.1使用扩血管药物时，应监测血压变化，根据血压变化调节滴速。硝酸甘油静脉用药要从小剂量开始，逐渐增量，欲停药时逐渐减量，以免发生“反跳”，长期应用时应间歇用药，可减少耐药性的产生。
3.4.2使用利尿剂时，应尽量安排在白天使用，防止夜尿过多，影响睡眠质量，严密观察尿量变化及水肿消退情况，监测水、电解质、体重变化，同时应适当限制钠盐的摄入量，使用排钾利尿剂应增加含钾丰富食品摄入。常见不良反应有：①电解质紊乱；②低血压和肾损害。
3.4.3使用ACEI抑制剂时注意有无：①低血压；②肾功能损害；③高血钾；④咳嗽等。
3.4.4由于老年人窦房结功能减退，传导系统减慢，应用β-受体阻滞剂时，易出现窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞等，β-受体阻滞药不良反应有：①低血压；②水钠潴留和心力衰竭加重；③心动过缓和房室传导阻滞。
3.4.5洋地黄类药物是治疗心衰的主要药物之一，由于它的使用安全窗小，尤其老年患者肾脏功能减退，加之肝瘀血，肾灌注不足，电解质紊乱等，易发生洋地黄蓄积中毒，与抗心律失常药物合用时，更应谨慎，应注意监测心率和心律。
3.5适当镇静：老年心衰患者如伴有烦躁、定向力障碍等精神症状，应注意安全，安排专人陪护，加用床栏保护。
3.6心理护理：心衰患者由于病程长且反复，常出现焦虑不安、紧张的心理，护理人员应主动与患者沟通，为其创造安静、整洁、舒适的休息环境，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
3.7出院指导：向患者讲解心力衰竭发生的诱因，其中常见的有呼吸道感染、心律失常、血压升高、情绪激动、劳累、饮酒、饱餐等。使患者对心衰的病因、临床表现、注意事项等有全面了解，强调严格按医嘱服药的重要性，说明合理饮食，保持良好的精神状态及养成规律的生活习惯，对预防心衰的发生与发展具有重要意义，同时注意保暖，预防感冒的发生，定期随访，一旦出现症状加重应及时就诊。
4小结
老年心衰症状常不典型且与多种疾病共存，易被误为哮喘、慢性胃肠疾病、慢性肾脏病、老年性精神病、脑卒中等，需要临床护理人员对老年心衰特点有所认识，因此，加强病情观察，及时发现处理是降低心衰患者死亡率、提高抢救成功率的关键，临床护士的精心护理能减轻患者痛苦，使患者树立战胜疾病的信心，能促进患者早日恢复健康，提高患者的生存质量。因此，及时采取正确治疗和护理措施，是提高老年心衰救治率的关键。
参考文献
[1]陆惠华.实用老年医学.106.
[2]杨杰孚.张澍.霍勇.心脏急症.375.