（甘肃省张掖市甘州区人民医院甘肃张掖734000）
【摘要】目的：探讨胸外伤患者采取早期综合预防措施，以减少肺部并发症的发生。方法：选择2016年—2017年3月本科45例胸外伤病人，通过对病室环境的要求，呼吸道清理，营养需求以及早期胸部康复训练效果的观察和研究等方面，来探讨降低胸外伤患者肺部并发症的有效护理预防措施。
【关键词】预防；胸外伤；肺部并发症；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）16-0192-02
肺部并发症是胸外伤及术后患者最常见的并发症之一。主要包括:肺炎、肺脓肿、肺不张、肺栓塞、肺水肿、急性呼吸衰竭等。其中以感染性并发症最为常见,不但延长患病时间，而且病死率高达30～50％。采取早期综合预防措施，能有效降低胸外伤及术后并发症的发生。我科于2016—2017年通过对45例胸外伤患者的有效护理，取得了满意效果，现总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组患者45例，男30例，女15例，年龄23～73岁。胸部外伤情况：单侧多发性肋骨骨折29例，双侧多发性肋骨骨折16例，其中伴有反常呼吸运动12例，创伤性湿肺14例，血气胸38例，入院时伴有休克5例。5例休克患者入院后立即给予抗休克治疗，38例血气胸患者行胸腔闭式引流术，18例行肋骨切开复位内固定术。8例病情严重入ICU监护治疗，其中3例呼吸机辅助通气。
2.结果
本组无1例患者死亡，6例严重胸外伤患者住院期间发生轻度的肺部炎症，其中有2例患者因痰液滞留于气管内通过纤支镜吸痰治疗缓解，后选择环甲膜置管协助患者咳嗽排痰治疗。另37例患者则未发生任何肺部炎症或并发症。
3.护理
3.1病室环境管理
ICU病房又是院内感染的高发科室，为减少患者肺部感染，在病情许可的情况下，我们尽量减少患者在ICU病房的时间。在外科病房则将患者置于独立病室内单独管理。病室保持空气通畅，保持室内适宜的温湿度，空气与地面消毒1～2/d,减少陪护或探视人员，以免增加外源性污染机会。
3.2病情观察
对患者的体温、脉搏、血压、血氧饱和度进行持续的监护，定时评价患者的呼吸音，呼吸时胸廓运动情况，观察患者痰液，胸腔闭式引流液的性状和量。
3.3气道排痰护理措施
3.3.1物理排痰
3.3.1.1扣背：术后由于痰液积聚定时对病人进行“翻身拍背”等物理治疗是减少该并发症的一个关键护理环节。拍背时手固定成背隆掌空的杯状，有节奏地反复扣击痰潴留肺段的相应胸壁，使痰液松动。肺部扣击不可在肋骨骨折处及肋骨以下，以免导致软组织损伤。
3.3.1.2有效咳嗽：患者保持坐位，由护理人员指导患者于第二次深吸气末时屏住呼吸，后用力咳嗽，嘱咐患者应克服喉头发声的假咳，尽可能完成有效咳嗽。患者害怕疼痛而不敢咳嗽时，应指导其双手按压伤口两侧深呼吸，在呼气2/3时咳嗽，再深吸气用力将痰咳出。必要时在咳痰前给予止痛剂。
3.3.1.3加压胸壁法：当病人咳嗽时，或在呼气期，护士用双手加压胸壁，以加强咳嗽的效果。多发性肋骨骨折病人也可加压腹部法，加压力度应以病人耐受为宜，过度可加重病人的疼痛，甚至骨折的加重。
3.3.2人工气道吸痰
3.3.2.1选择适当大小的吸痰管：选择多侧孔且粗细均匀的硅胶导管作为吸痰管，目的为降低导管对患者气道的医源性创伤。
3.3.2.2吸痰管插入深度适宜：提倡采用表浅吸痰法进行积痰处理。
3.3.2.3避免过多的反复吸痰：吸痰时负压适宜，一般在10.64-15.86kpa之间，在插入吸痰管的过程中应关闭负压。
3.3.2.4严格无菌操作，防止医源性肺部感染。
3.3.3必要时进行纤维支气管镜气管内吸痰
3.3.4雾化吸入配合排痰超声雾化吸入疗法（简称吸入）是稀释痰液、消除炎症、解除支气管痉挛、改善通气的重要手段。
3.3.4.1能配合治疗者应采用半坐卧位，而惧怕疼痛，咳嗽无力者则床头抬高30°使膈肌下移，增大气体交换量；腹部肌肉松弛，缓解深呼吸时引起的切口疼痛，提高呼吸深度，利于雾滴在终末细支气管沉降。吸入后及时叩击背部，吸出痰液。
3.3.4.2雾化量的调节我们采用渐进调节雾化量的吸入方法，即从小雾量、低湿度开始（均调节至2挡），吸入1min待气道适应后，再逐渐增加雾化量，调节至3挡直至吸完所需治疗药液，一般每次吸入不超过10min.为使痰液维持在糊状便于排出，3～4h吸入一次，以减轻排痰时的疲乏症状。
3.3.4.3吸氧配合雾化吸入时保持原吸氧浓度持续吸入2～3min，可使血氧饱和度下降2%～3%，而吸入时相应提高吸氧量2～3L/min，可延长血氧饱和度下降时间及减小下降幅度，减轻不适症状的出现，我们将血氧饱和度维持在90%以上，当血氧饱和度下降至90%以下即停止吸入，有效地防止了低氧血症的发生。
3.4早期营养支持
在创伤发生的早期由于应激反应等可导致机体耗能上升，长期处于负氮平衡以及呼吸肌持续高能量做功时，机体功能往往易发生障碍，因此肌肉易出现疲劳以及运动不协调等，而禁食期由于蛋白质的合成率较低可导致患者肺组织的弹性以及表面活性物质产生见底，这无疑增加了患者肺部感染的发生风险，因此应提倡尽快建立营养支持通道，基于患者TPN营养支持，呼吸机支持而无需禁食者则给予管饲营养。能进食的患者我们指导其多吃高蛋白、高热量、富含维生素的食物，以增强机体的抵抗力，同时督促患者饮水2000～2500mL/ｄ，便于痰液咳出。
3.5胸部康复训练
我们将本组患者着重进行以下肺部康复训练。（1）胸式呼吸训练患者由鼻部慢慢吸气，使胸廓扩张，然后从嘴部慢慢吐出。（2）腹式呼吸患者采取座位或半座位，两膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一只手放在脐部，以感觉腹部隆起程度，腹式呼吸是深吸气时腹部徐徐凸隆后，憋气约2s，然后缩唇慢呼气，腹部凹陷，当腹部下陷1/3时稍用力向上、向内推压，帮助腹肌收缩，呼气时间是吸气时间的2倍。（4）注意事项：康复训练的强度和频度视患者的体力而定，并且要及时评估训练效果。
3.6口腔护理
我们对机械通气的病人采取口腔擦洗与口腔冲洗两种方法相结合进行口腔护理，取得了良好的效果。对清醒者可鼓励漱口或软毛刷刷牙，但应防止误咽。
3.7心理护理
由于胸外伤患者伤情重，引流器的限制及咳嗽使得疼痛加剧，患者烦躁不安，不能配合治疗。因此，护士应耐心向患者讲解疾病相关知识，说明咳嗽的必要性，重复讲述并训练咳嗽方法，鼓励他们大胆咳嗽排痰。同时医生和护士应当传达有利的信息，给予鼓励和支持，以免病人过度焦虑。
4.讨论
严重创伤可导致患者机体免疫功能收到不同程度的抑制，并可诱发继发性感染等不良结局。在创伤初始阶段由于机体处于高代谢状态，并且受创伤应激以及营养支持等多方面因素的影响，导致患者无法进行有效咳嗽，进而使患者无法顺利排痰，痰液聚集于气管内可诱发肺炎、肺部感染、急性呼吸窘迫综合症，对患者身心健康、生活质量均有着严重的影响。而选择合理的体位以及及时有效的引流是治疗胸外伤以及预防并发症的有效手段，但多发性肋骨骨折的患者，上述治疗体位和手段受到限制，这些诸多的因素促进患者极易出现肺部并发症。因此，只有充分认识患者的伤情特点和治疗护理特点，运用预见性护理程序，遵循预防为主、护患配合、综合护理的原则，及时评估病人缺氧程度，痰液阻塞情况，有无肺部感染的危险，制定有效的治疗护理措施，做到早期预防、及时发现、及时采取措施，可有效减少病人肺部并发症的发生。
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