黄彦豪龚国光
（上海市浦东新区祝桥社区卫生服务中心上海201323）
【摘要】社区卫生服务经过十多年的发展，取得了不菲的成绩，但在发展过程中也还存在一些问题。临床路径的出现，针对不同病种使诊疗行为更加完整；提高了医疗质量。本文综述了临床路径在社区中的应用和研究。
【关键词】临床路径；社区卫生服务；应用
【中图分类号】R197.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）10-0007-03
DevelopmentandprospectofclinicalpathwayinthecommunityHuangYanhaoGongGuoguang.
ZhuqiaoCommunityHealthServiceCenterofPudong,Shanghai201323,China
【Abstract】Communityhealthserviceafter10yearsofdevelopment,hasmadealotofachievements,butalsotherearesomeproblemsintheprocessofdevelopment.Theemergenceofaclinicalpathwayfordifferentdiseasesdiagnosisandtreatmentbehaviormorecomplete;Toimprovethemedicalquality.Thispaperreviewstheapplicationandresearchintheclinicalpathwayinthecommunity.
【Keywords】Theclinicalpath;Communityhealthservice;Application
近年来，社区卫生服务机构覆盖面明显扩大，队伍建设和服务能力也得到了加强，并为创新机制进行了有益探索。社区卫生服务作为满足人们的卫生保健需求提供优质价廉、方便可及和全方位医疗照顾的基层医疗服务，近年来已在全国大多数城镇进行试点和普及，并取得了一定成功经验。然而，社区卫生服务经过十多年的发展，取得了不菲的成绩，但在发展过程中也还存在一些问题。如何以比较低廉的费用,提供比较优质的服务,不断满足人民群众的基本医疗需求成为当今最主要的出发点。临床路径的出现，针对不同病种使诊疗行为更加完整；提高医疗质量，增强合作意识；强化医患沟通，增加患者的满意程度；临床路径是以实现“高效率、高品质”和“减少医疗经费、合理运用资源”为目标，可以更好的应用到社区来解决社区卫生服务的一些问题。目前，很多社区正在试行临床路径管理，病种也不再单一，但临床路径在社区中的应用研究比较少，现作如下综述。
1.临床路径引入到我国的现状与发展
临床路径(CliniealPathway,CP)是指医院里的一组人员,包括行政管理人员、医生、护士等专业人员,针对某种疾病共同研究制定诊断、治疗、护理的标准化方案及与时间相对应的实施程序,并对其效果进行评估和动态观察,使服务对象获得最佳医疗服务[1]。“临床路径”最开始是一种应用于工业上的管理技术，美国波士顿的新英格兰医学中心是公认的首家采用临床路径的概念和做法的医院。推行了当时取名为关键路径（CriticalPathway）的标准化医疗服务模式后，明显改进了医疗效果[2]。“路径”概念也引起了医疗护理界的关注，并由美国最早尝试应用于医院的健康服务管理[3]。美国在上世纪80年代推出临床路径后，我国直至1996年才以“关键路径”的名称将其引入国内，1996年，美国乔治梅森大学吴袁剑博士已经向国内护理界引入临床路径这一概念。同年，我国第四军医大学研究人员在国内较早报道了关键路径法在美国医院中的应用，1998年以来，我国一些医院也逐步意识到临床路径的优越性，部分城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作，2001年6月，美国乔治梅森大学著名护理学教授吴袁剑云博士来到我国进行专题讲学，她把国际上经过研究被确认的一种高品质、高效率的管理模式，主要应用临床路径的方式介绍给了我国的卫生行政管理者与广大的医务人员，为我国卫生系统的改革提供了借鉴与参考，极大地推动了临床路径在我国实施的进程[4]。临床路径的医疗管理模式正在逐步引进到我国。临床路径是对疾病的监测、治疗、康复和护理，所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划[5]。它具有多学科探讨、医患沟通、多部门协作、团队精神、共识与遵循、标杆与改进的特征。普遍认为临床路径是符合我国目前进行的医疗卫生改革的总体目标[6]。
2.临床路径在社区中的应用及优势
“看病难看病贵”问题一直备受市民诟病，现在的社区医疗卫生服务出现了一个怪现象，病人仅仅是一个普通感冒，也要到三甲医院挂专家号，费时费钱费力不说，也造成了社会资源的极大浪费。看病难问题，是个结构性矛盾，大医院总是‘挤破头’，社区医院的医疗资源没有完全用起来。如何改变现状，就是大医院要拆除围墙，实现与社区医疗的整合。大医院和社区医院建立“联合体”，三级大医院医疗功能定位于疑、难、急、重症的诊治，社区则定位于常见病、多发病、慢病的诊疗和疾病康复。怎样才能让患者信任社区医院，自愿留在社区医院就医？这要建立新型服务型医疗管理模式，即对社区医疗的常见病、多发病，设立临床路径，让患者同一种病症即使在社区同样能获得在三甲医院一样的治疗效果。随着社会的老龄化的加剧,社区慢性病的发病率愈来愈高,医疗费用的上涨也愈来愈快。综观我国目前所开展的社区服务工作，总体上均缺乏统一的管理和服务规范，加之当前我国基层医生的业务素质还比较低的情况下，将临床路径作为一种重要的质量管理和经费管理工具引入中国的社区卫生服务显得格外重要。因此，研制和使用适合于中国城市社区人群常见慢性病的临床路径，建立从社区卫生服务站向专科医院转诊及专科医院向社区卫生服务站转诊的“双向转诊”机制，既可以解决社区居民慢性疾病的诊治问题，又可以改善专科医院和社区卫生服务站的服务质量，同时对我国的社区卫生服务的健康发展、规范卫生服务操作程序、提高服务质量起着积极的引导和推动作用[7]。全体医护人员对疾病的治疗护理计划达成共识，护理人员可以有目的、有计划、高效率地实施护理措施，不用再机械地等待医嘱，避免了一些不必要的、不合理的诊疗行为，给患者赢得了最佳的宝贵治疗时间，增强了患者的自我护理能力，从而达到缩短住院时间、降低医疗费用的目的，有效地减轻了患者的经济负担[8]。目前临床路径逐渐的深入到了社区卫生服务中，逐渐向常见病、慢性病转移，对于医疗护理质量的把控和患者疾病预后等都会产生有利的作用。对于医务人员来说，通过规范的医疗和护理，减轻医生、护士的工作量，减少失误；对于患者来说，通过有计划的治疗，减少入院后的不安感；增加医患之间的沟通，提高患者对医生、护士的信任感。同时临床路径的实施能促使医院提高管理水平和医疗技术水平，促进人力资源的优化配置和先进医疗设备的引进，改善了实施临床路径的条件[9]。从临床路径实施的流程也可以看到，临床路径需要一个不断完善的过程，必须经历应用、评价、改进的过程[10]。临床路径是用科学管理方法对诊疗护理流程的重组与改造，医护人员必须按照标准流程为患者提供医疗服务，从而减少因诊疗程序和治疗方法不同而导致的结果差异，故临床路径组患者的平均住院日、平均医疗费用、平均药费均降低，而医疗服务的满意度提高[11]。临床路径的管理模式对医疗护理服务流程进行了全程规划，这样一来患者的满意度有了大幅度地提高，临床路径的实施，可使患者明确了解住院期间的治疗计划，对应对疾病有相对充足的心理准备，医患沟通也变得更加流畅，增加了患者对医护人员的信任感[12]。临床路径作为一种较为科学的管理工具，同时支持临床决策和管理，可提出最佳治疗方案，有助于弥补因医师水平不同导致的治疗效果差异，增加医疗服务的同时，可减少与控制不必要的医疗资源浪费，从而减少临床处理的随意性，降低医疗成本的同时提高医疗护理质量[6]。
3.临床路径在社区中的发展与展望
目前我国社区的现状还存在以下几点的不足：首先，社区卫生服务机构还存在医疗技术力量薄弱,部分医务人员专业素质偏低,对社区卫生服务的认识不足,以至给社区慢性病防治工作造成一定影响，国内对卫生的投入有80%集中在城市,其中又有80%集中在大医院,造成城市医疗资源呈“倒三角形”分布[13]。第二，社区医疗机构医务人员对临床路径应用于社区慢性病病种管理的认识不足:可能会出现认为不能将病种进行标准化管理,原因是病人的病情千变万化,应个体对待,而不应该由临床路径限制了医生的临床决策[14]。第三，大医院医疗设备精尖,人力资源丰富,许多患者不信任社区卫生服务机构而流向大医院。我国医疗体制改革要求医疗机构提供高质量、高效率的医疗服务，同时要在服务上便利人民、降低费用。而实施临床路径在降低医疗费用支出的同时，提高了医疗护理质量,缩短了住院天数，提高了患者满意度，获得良好的社会效益和经济效益。应用临床路径已成为一种发展趋势[15]。大医院与社区的临床路径双向转诊也有待加强，双向转诊既有利于医疗资源的充分合理利用，又能减轻患者的经济负担，有效实施，对大医院、社区医院、患者三方都有好处[16]。临床路径的应用主要目的是规范诊疗行为，整合医疗资源，提高医护品质，从社会效益和患者的经济利益出发，所以实施的横向范围(医院级别)以及纵向范围(医院应用疾病的种类)，覆盖的范围越大，涉及患者的人群越多，患者可以从中得到更多的经济利益和优质服务[17]。社区的家庭医生制度的建立，将使社区卫生服务真正成为居民健康和卫生经费的“守门人”，有利于合理诊疗秩序的形成，有利于卫生资源的整合和有效利用，也有利于更好地满足社区居民的健康需求。家庭医生健康管理服务路径是以家庭医生团队为主体，采用循证医学和社会学的定性研究方法和家庭医生服务进行研究，探索家庭医生健康管理服务的规范有效性[18]。临床路径是一个不断发展变化的工作。因此评价临床路径应遵循静态与动态相结合的原则，不断根据实际情况对临床路径评价的指标、方法进行调整和优化[19]。要完善针对临床路径的相关的规章制度、法律机制、合理的补偿机制，确立标准，充分循证，健全实施临床路径管理体系，医院的硬件措施要符合实施临床路径的需求[20]。随着市场经济体系的逐步建立和制度的不断完善,卫生资源配制改革的深入。将低水平、广覆盖、质优价廉的医疗保险制度、服务价格向社会公布,接受群众监督等政策的出台与实施,使得医疗市场竞争日趋激烈,医院要想在竞争中占得一席之地,就必须加强医院的全面管理,注重卫生资源的合理配制,在改善资源利用效率和提高服务质量上下功夫,不断提高医院的竞争力和可持续发展的能力[21]。
综上所述，对于某些常见病多发病，通过临床路径的有效统一，在社区治疗与三甲医院治疗有同一性，可以缩短患者的住院时间，提供更好的医疗服务，增加患者的满意度。缓解‘看病难’问题就可以得到更为有效的解决。
【参考文献】
[1]曹小勇，陈俊国，向炎彬等.管理学的临床应用_临床路径.现代医药卫生，2003，19(5):648-649.
[2]陆栋定，吴雁鸣.临床路径的历史与现状.中国医院管理，2003，23(7):17-19.
[3]WoiperLF.Managedhealthcare//KongstvedtR.Healthcareadminisffafion.3rded[M].Gaithersburg,MD:Aspen,1999,522-543
[4]顾建钧，王家瑜，主编.临床路径管理策略与实施.复旦大学出版社出版，2014.8-9.
[5]李怡.根据临床路径制定病案书写质量监控标准的探讨.中国病案，2010，11(2):13-14.
[6]廖琪，真酌，张桂荣，等.临床路径在临床工作中实施的探讨.临床医学工程，2008，15(11):80.
[7]梁万年.城市社区四种常见慢性病临床路径和双向转诊机制的建立及应用评价研.北京：中国协和医科大学，2003:433-436.
[8]陈丽调，社区获得性肺炎患者实施临床护理路径的效果观察，护理实践与研究，2012,9（20）：50-51.
[9]陶红兵,刘鹏珍,梁婧等.实施临床路径的医院概况及其成因分析.中国医院管理，2010，30(2):28-30.
[10]赵红梅,赵越，张海澄等.医院实施临床路径的难点与突破口探讨.中国医学管理，2013，33(1):43-44.
[11]杨小红.临床路径管理方法研究.科技信息，2010,3:775-776
[12]许西琳，刘冬，骆树新，临床路径在社区急性气管-支气管炎患者中的应用，吉林医学，2012,33（29）：6418-6419.
[13]薛雅卓.临床路径在社区健康教育的应用及研究.中国高等医学教育，2009，6:122-124.
[14]何江燕.建立社区慢性病临床路径管理模式探讨.中国社区医师，2006，16:127.
[15]于秋红，白水平，栾玉杰等.我国临床路径相关研究的文献回顾.护理学杂志，2010,25(12):85-87.
[16]梁永华，张春，城市社区高血压双向转诊临床路径的现代研究进展，中国医药指南，2012,10（20）：444-445.
[17]刘晓华，临床路径的应用和评价，临床合理用药，2014，7（4）：166-167.
[18]裴宇慧，张校辉，石建新，家庭医生健康管理服务路径实施效果评价，中国医药科学，2015，5（8）：108-110.
[19]魏东海.临床路径评价视角与原则选择.中国医院，2011，15(12):27-29.
[20]朱秋凤.临床路径应用现状和发展趋势.柳州医学，2012，25(2):116-118.
[21]杨琴，临床路径在医疗管理中的应用现状及展望，右江医学，2011,39（4）：516-519.
此文受上海市浦东新区卫生系统优秀社区适宜人才项目（编号：PWRs2014-09）资助