尚海（山海关人民医院河北省秦皇岛市066200）
摘要：对于深度浸润、局部切除术后肿瘤多次复发和膀胱三角区、颈部肿瘤的患者,建议行膀胱全切及膀胱重建术，回肠膀胱术(Bricker’soperation)是膀胱重建最常应用的术式之一，即输尿管回肠皮肤造口术,是一种不可控的永久性的尿流改道术式。
关键词：膀胱癌回肠膀胱术护理
膀胱癌是泌尿外科常见恶性肿瘤,居所有泌尿系肿瘤的首位,治疗以手术为主,近年来发病率有明显增加趋势。对于深度浸润、局部切除术后肿瘤多次复发和膀胱三角区、颈部肿瘤的患者,建议行膀胱全切及膀胱重建术，回肠膀胱术(Bricker’soperation)是膀胱重建最常应用的术式之一，即输尿管回肠皮肤造口术,是一种不可控的永久性的尿流改道术式。此手术是在泌尿和消化两个腔道系统进行,创伤大、吻合口多,各种引流管也多,因此高质量、有计划的术前和术后护理对患者的康复有着十分重要的意义。
一、临床资料
1一般资料:本科自2016年1月～2017年1月,对膀胱癌患者施行回肠膀胱术共35例,其中男性28例,女性7例,年龄30～80岁,平均年龄为55岁。膀胱镜检查明确肿瘤的存在及部位,术前均行组织学检查,术后病理证实移行细胞癌28例,鳞癌5例,腺癌2例;术前CT检查均未发现周围器官浸润及其他部位转移。在全麻下行膀胱全切回肠膀胱手术。
2手术方法:膀胱全切除后,在距回盲瓣10～15cm处截取一段10～20cm长的回肠襻,将输尿管和近端闭锁的回肠襻作端侧吻合,远端则于脐右腹直肌旁作腹壁造口,成为一排尿通道,患者术后佩带集尿袋,是一种比较简单和安全的尿流改道手术。
二、术前护理
1心理疏导:了解和掌握患者心理和生理需要,提供必要的支持。当患者知道自己患癌后,绝大部分患者出现悲观失望、焦虑不安,产生恐惧心理,加上永久性尿流改道,腹壁造口深深影响着患者的自尊和体象,这是一种令人哀伤的体象改变。因此我们采用心理疏导的方法,主动关心和劝慰患者,针对性地做好解释、开导工作。向患者介绍有关膀胱癌治疗进展和成活率等信息及手术的重要性和必要性;引导患者渡过此期,接受这种体象的改变,减少手术后精神创伤和焦虑,树立战胜癌症的信心,以最佳的心态接受手术治疗。本组例经过医护人员耐心的解释劝导,大部分病人能消除顾虑,稳定情绪,以乐观、坦然的心境配合治疗,术后经过一段时间的适应均能接受这种新体象。
2协助术前检查,全面了解患者情况:术前常规作膀胱镜检查和排泄性尿路造影,泌尿系统“B”超及膀胱“CT”检查,了解肾功能及尿道有无积水、肿瘤等。同时要检查心血管、肝、肺等有无病变,了解功能状态,认真掌握适应证。此外,要了解拟应用的肠管有无病变,需要时作肠道钡剂检查。
3肠道准备:术前3天开始进无渣半流质饮食,并口服甲硝唑片或者链霉素,每天3次,术前1天改流质饮食,冲服番泻叶15g,静脉补液200ml加广谱抗生素。术前晚和术晨清洁灌肠,如女病人应作阴道冲洗,术晨插胃管,注意水电解质的平衡。
三、术后护理
1正确的体位及生命体征的监测:本组35例患者,均选用气管插管。静脉内应用复合药物全身麻醉,因此术后6h内病人往往不能完全清醒,自主咳嗽、排痰、吞咽功能均较差,因此患者必须去枕平卧,头偏向一侧,以保持呼吸道通畅,防止肺部感染。术后常规吸氧10h,流量2～4L/min。心电监护监测体温、心律、心电图、血压、血氧饱和度。待病人全麻完全清醒,生命体征稳定后,改半卧位,以利于呼吸及各种引流,减轻切口疼痛等。
2引流管的护理:本组术后病人有5条引流管,包括胃管,左、右输尿管导管,耻骨后引流管,贮尿回肠引流管。其置管的目的是:畅通转流尿液及分泌物的排出,监测及保护肾功能;促进吻合口愈合;支撑输出道防止其退缩、狭窄、坏死;胃肠减压,促进肠蠕动恢复,防止肠瘘;引流腹腔及耻骨后间隙积血或外渗尿液,防止感染。根据这些目的我们采取了以下护理措施:
(1)保持引流通畅:引流管长度适中,在体表妥为固定,病人翻身应予以帮助,以防管道受压、扭曲和脱落;经常挤捏引流管,促进分泌物或血凝块排出;保证水分摄入,成人每日约3000ml,以利“内冲洗”;术后第2天开始用2%～5%碳酸氢钠液冲洗贮尿回肠,每天1～2次,以防止管道阻塞和引流液返流。双侧输尿管导管和贮尿回肠引流管均在术后的10～14天拔除,而后开始佩带腹壁外集尿袋。
(2)合理用药,预防感染:遵医嘱按时给予抗生素;及时更换敷料,清洗管周分泌物;每天更换引流袋,保持无菌引流。管道冲洗严格无菌操作,如引流混浊或有臭味,患者出现畏寒、发热、腰痛,应及时报告医生。
(3)观察并准确记录引流液的性质。在引流管壁上注明其名称,分别记录引流量及特征,如有异常,及时报告医生,以防止术后出血、尿漏、肾衰及肠麻痹等并发症的发生。
3回肠造口的护理:术后注意观察造口粘膜色泽,每日用生理盐水棉球擦洗3次,动作轻柔,防止出血;然后用凡士林纱布保护粘膜;造口周围皮肤,用绿药膏或氧化锌软膏外敷,以防尿液浸渍后发生糜烂。定期扩张造瘘口,以防造口狭窄,每1～3个月扩张1次,可用小手指戴手套插入瘘口并通过腹壁全层。
4自我护理指导:在术后病情稳定后,护士以交谈的方式通过解释、疏导,解除病人对永久带瘘终生佩戴尿袋的精神压力,使之以积极稳定的情绪对待生活习惯的改变。在拔除引流管佩戴集尿袋前,结合实物,宣讲腹壁外集尿袋的结构、性能,示教使用方法。在佩戴时给予指导,并多次协助进行护理操作训练,直至会使用。在出院前还必须向病人讲解远期可能发生的并发症,如回肠造口狭窄、回缩、造口周围皮炎、肾积水、肾盂肾炎、尿路结石及“肠膀胱”肿瘤,并讲解针对并发症应注意的事项及应采取的自我护理方法,在病人出院后,当发生护理问题咨询时,耐心协助予以解决。回肠膀胱术后护理的关键是做好引流管道的护理及自我护理指导,由于护理工作认真细致,措施切实可行,使患者顺利康复。35例患者切口愈合良好,均为一期愈合,无并发症,有1例术后发生排尿困难,经对症处理恢复正常排尿,治愈出院,本组无死亡病例。术后随访复查6个月,行膀胱B超检查、尿路静脉造影,显示吻合口愈合良好。
四、总结
膀胱全切，回肠膀胱术是膀胱重建最常应用的术式之一，随着我科水平的不断发展，膀胱全切，回肠膀胱术的手术数量也在稳定提高，对护理工作提出了较高的要求，术前妥善评估、心理疏导和完善准备，术后密切观察及精确护理，为患者顺利康复提供了强有力的保障。