腹腔镜在肝包虫内囊摘除术中的应用体会

胡毅巴音达拉杨旭高文彪邓大伟单鑫

(新疆医科大学第五附属医院普外科新疆乌鲁木齐830011)

【摘要】目的:探讨应用腹腔镜治疗肝包虫的手术方法及临床疗效。方法：回顾性分析我院2000年3月~2011年12月应用腹腔镜治疗31例肝包虫患者的临床资料。结果:31例患者中29例手术成功，2例中转开腹,主要原因是出血较多,暴露困难。手术时间40～120min，平均60min，无手术并发症。术后平均住院65d。随访病人25例,失访6例,随访时间为1~8年,随访病人中无肝包虫复发。结论：应用腹腔镜技术治疗肝包虫具有创伤小、病人恢复快、术后并发症少、住院时间短等优点,是治疗肝包虫的首选方法。

【关键词】腹腔镜;肝包虫;治疗

【中图分类号】R2564【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0306-01

肝包虫病是包虫幼虫引起的一种寄生虫病,资料显示［1］,它流行在我国西北和西南地区。目前手术依然是肝包虫的主要治疗手段。我院普外科从2000年3月~2011年12月在腹腔镜下实施31例肝包虫内囊摘除术，效果良好。

1资料与方法

11一般资料：31例肝包虫患者中男19例,女12例。年龄24~65岁,平均45岁。所有患者在术前均经B超、CT、包虫免疫检查证实为肝包虫。其中肝右叶病变有20例,左右半肝都有病变的有7例,左半肝有病变的有4例。最大的包虫囊肿为11.0×9.5cm，包虫囊腔最小为4.0×3.5cm。2例中转开腹,29例通过腹腔镜行肝包虫内囊摘除术治愈出院。

12方法：常规于脐部穿刺建立气腹。放入鞘卡后,利用腹腔镜来检查肝包虫具体位置，根据情况来再置入一个10mm鞘卡和一个自制的肝包虫鞘卡，操作孔应在有利于操作的位置放置。本组均在剑突与脐孔中点处穿刺置入10mm鞘卡,右侧腋前线肋缘下置入5mm穿刺套管置入冲洗管（自制肝包虫鞘卡）。取头高足低右侧抬高20°体位,本组31例均采用上述三孔操作方法。充分暴露肝包虫囊肿后，用浸泡过20%氯化钠溶液的无菌纱条保护穿刺部位,以防穿刺时囊内容物污染造成种植。在肝包虫囊肿最薄区域进行穿刺,利用穿刺针来进行减压,同时注意吸取出的囊液颜色来判断有无合并感染或胆瘘。同时静脉应用氢化可的松,预防过敏性反应发生。待囊液吸尽后利用穿刺针注入容量相当的高渗盐液,停留约10min后吸尽，反复进行2次，使包虫头节和子囊得以杀灭。为保证吸引器通畅,使用2个吸引器,吸尽囊液,使内囊与外囊分离,电钩切开肝包虫外囊壁,从10mm鞘卡置入自制吸引管入囊腔吸除所有内囊组织。用20%氯化钠溶液及生理盐水反复冲洗囊腔内壁清除杀灭可能残留的生发层、头节、子囊及孙囊,电钩切除游离的外囊壁,使残腔尽量敞露。囊腔内插入腹腔镜镜头检查有无残留的包虫、有无出血及胆汁,根据情况作相应处理。,放置胶管于包虫残腔内,自腋前线穿刺孔引出持续引流。然后关气腹、拔鞘卡,缝皮肤,结束手术。本组除2例中转开腹外，其余29例手术成功。无包虫囊液外溢及过敏反应发生。无术中出血。2例胆漏患者经充分引流后，超声检查残腔闭合拔除引流管，自行愈合。27例肝包虫患者术后(3~10)d超声检查残腔闭合没有积液后拔管。16例术后1周口服阿苯达唑质子体口服溶液3月，随访25例,随访时间1~8年,无复发。

2讨论

肝包虫有效的治疗手段是手术，但手术方式很多。传统开腹手术创伤大、恢复慢［2］。腹腔镜下肝包虫内囊摘除术是近年治疗肝包虫病的一种安全、可行、有效的微创新方法［3］。据报道［4］谭家忠在国内最早利用腹腔镜来治疗肝包虫病,并取得良好疗效。利用腹腔镜来行肝包虫内囊摘术具有清晰的视野、对组织损伤小、几乎无出血、患者恢复快、住院时间短等诸多优势。然而包虫病有极强的感染性,包虫囊液外溢容易造成种植，并且囊液易引起过敏性休克。有资料显示［5］包虫囊液引起过敏性休克的发生率达4.6%,最主要原因是囊肿穿刺引起。包虫囊腔合并感染易导致周围脏器与包虫囊壁粘连较重操作困难,且术后易发生胆漏。为了保证术后远期效果，要严格掌握手术适应证。本组29例肝包虫患者利用腹腔镜行肝包虫内囊摘除术疗效可靠、效果满意患者均顺利出院。我们的体会是：第一，要严格筛查病人，术前应常规行肝脏CT检查了解病变的部位、数目、及大小。对于位于肝叶前方或下方显露良好者，肝包虫囊腔直径<10cm,囊肿位置表浅距肝面<1cm，数目不超过3个的单囊型肝包虫，可考虑在腹腔镜下行肝包虫内囊摘除术。文献报道［6］囊肿直径>10cm则与肝内胆管相通的可能性大,不应行腹腔镜手术。肝深位或后位的包虫囊肿位置暴露不好，数目多等因素给腹腔镜操作带来困难，无法完成手术。第二，术中严防包虫囊液外溢引起过敏性休克及腹腔内种植，在穿刺囊肿前静脉给予糖皮质激素如地塞米松或氢化可的松等抗过敏药物,避免快速充气和气腹压过高(≤12mmHg)导致囊液挤压入毛细血管内引起过敏反应。在穿刺点周围用浸泡过20%氯化钠溶液的无菌纱条进行保护,以防穿刺时囊内容物污染造成种植，同时可避免因包虫囊液引发的过敏反应及术后复发。穿刺时另备一吸引器在穿刺点处及时吸尽外渗囊液，同时应密切注意心率及气道压力的变化,以及皮肤的改变,能发现囊液引起的过敏性甚至休克，可及时进行处理。术中不断重复“注水-杀灭-吸出”过程,内囊凹陷后打开外囊,可将内囊小心完整取出放入预先置入的标本袋中取出，也可将吸引管插入囊内充分搅拌、吸尽囊内组织后用高渗盐溶液及生理盐水多次冲洗残腔内壁并用高渗盐水纱条擦拭囊壁,不遗留死角,彻底清除内囊组织。囊腔内插入腹腔镜镜头检查有无残留的包虫、有无出血及胆汁,根据情况作相应处理。,第三术后妥善处理残腔引流管，在引流量少于20ml/d，残腔积液小于30ml拔出引流管，时间过长易引起逆行感染，造成带管时间长，难以拔管。术后常规口服阿苯达唑质子体口服溶液3个月。本组随访25例,随访时间1~8年,无复发。

总之,通过对本组病例的疗效观察,我们认为利用腹腔镜器械对肝包虫进行内囊摘除手术操作过程简单，对组织损伤小、患者恢复快、住院时间短等优点。若病例选择适当,则疗效显著,是治疗肝包虫值得推荐的方法。

参考文献

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