杨斌（新疆伊犁州奎屯医院新疆奎屯833200）
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0066-02
【摘要】目的分析腹膜透析患者发生导管移位的原因，探讨对策。方法对15例腹膜透析患者进行住院检查及随访。结果腹膜透析患者导管移位发生率为20%。原因与原发病、年龄、腹膜透析管植入技术有关。通过促进肠蠕动、练习下蹲运动、导丝复位可避免导管移位。结论腹膜透析植管术中及腹透操作过程中应积极防止发生导管移位的诱因，及时发现导管移位，并采取有效措施，减轻病人痛苦和经济负担，同时保证腹膜透析顺利进行。
【关键词】腹膜透析导管移位对策
腹膜透析（PD）是急慢性肾功能衰竭替代治疗的主要方法之一，腹透管的通畅是PD成功的首要条件。腹透管漂移（又称漂管）是腹膜透析管路相关的并发症，严重影响着透析效果。腹膜透析占终末期肾衰患者治疗人数的15%-50%，腹膜透析具有与血液透析同样的临床治疗效果。尽管腹膜透析是终末期肾衰患者的一种有效治疗方法，但是随着腹膜透析患者人数的增加，治疗时间的延长，其并发症越来越引起人们的重视。尤其腹膜透析管发生移位是影响腹膜透析技术问题之一，影响患者透析质量。现将我院对漂管的原因分析和非手术复位的相应对策报告如下。
1.1一般资料我科自2008年8月-2010年3月接受腹膜透析治疗患者15例。其中男性8例，女性7例，年龄36-69岁，平均年龄54岁。原发病为糖尿病肾病3例，高血压肾小动脉硬化2例，慢性肾炎2例，狼疮性肾炎1例。透析时间为0.3-1.5年。
1.2方法透析方式均为持续性不卧床式腹膜透析(CAPD)，使用Baxter公司生产的双联腹膜透析液。所有患者均采用外科直视手术植管，以导引钢丝将腹透管插人真性骨盆内，膀胧直肠窝(男性)、子宫直肠窝(女性)。所有腹膜透析管均为双涤纶套的永久性Tenckhoff管，直管(普通管)。开始透析时间为术后2-7d。由间歇性腹膜透析（PD)逐渐过渡为CAPD。
2结果
本文腹膜透析患者导管移位发生率为20%。其中1例患者导管移位发生在开始透析后2-3d,1例患者导管移位发生在开始透析1个月后，1例患者腹膜透析6个月后出现导管移位。腹膜透析导管移位，依据临床表现、立位腹平片示导管末端移位进行诊断。
3原因分析及预防
3.1原发病糖尿病并发终末期肾衰患者较易出现腹膜透析导管移位，占37%，糖尿病患者周围神经病变引起胃排空延迟、便秘等胃肠功能失调及尿潴留常见;高血压肾小动脉硬化患者发生腹膜透析导管移位，占25%。
3.2年龄老年终末期肾衰患者易出现腹膜透析导管移位87.5%。
3.3其他腹膜透析植管术定位不恰当也可以引起腹膜透析导管移位。
3.4预防方法1）对成年女性患者，术前B超检查子宫位置，以确定子宫前屈或后屈位，前屈者管末段置于子宫直肠窝，后屈者置于直肠后位。2）术前肠道准备。对便秘者，术前晚常规服用缓泻剂，术前排空肠道及膀胱。3）术后早期下床活动。对暂缓腹透者，术后次日即下床活动；必须立即行腹透者，卧床3d后，透析间歇下床活动。
4对策
4.1保持大便通畅术后1-2w出现腹膜透析导管移位的患者，可嘱其在放液时变换体位。放液前排空膀胱，保持大便通畅，给予加强肠蠕动的药物如:生大黄10g煎汤，分次服用或杜秘克1袋tid，口服治疗，同时巧用集团蠕动波，利用每餐后60min内大肠出现集团蠕动的规律，在该时间段内，使腹膜透析导管随着肠蠕动增加而复位。
4.2适当运动对于糖尿病和老年终末期肾衰患者在病情允许的情况下做下蹲运动，每天做2次，每次做3-5min，帮助腹膜透析导管复位。
4.3导丝复位如以上方法不能改善腹膜透析导管移位，可在无菌条件下采取导丝复位方法。
4.4选择适当的植管入口改善植管技术可以很好的避免发生腹膜透析导管移位，在植管前应根据患者身高和脐至耻骨联合上缘的距离适当上下调整腹膜入口位置(通常腹膜的入口位于纵行切口的中央)，这样可确保透析管末端在真骨盆内即膀胧直肠窝或子宫直肠窝。
5讨论
目前随着腹膜透析技术的不断完善，人们对腹膜透析的认识逐渐提高，患者的无菌意识逐渐在增强，但是患者因出现腹膜透析导管移位而影响腹膜透析现象应成为值得关注的问题，特别是导管移位发生于植管术后的早期，会给刚刚开始这项治疗的患者造成很大的心理压力，而且不利于腹膜透析的广泛开展。
5.1年龄因素老年终末期肾衰患者出现腹膜透析导管移位是由于胃肠功能紊乱，表现为肠蠕动过快或者便秘，加之平日活动少或长期卧床均可导致腹膜透析导管移位。此外，老年患者腹壁松弛，腹腔内容量大，在植管后也易出现腹膜透析导管移位。
5.2原发病因素糖尿病并发终末期肾衰患者较易出现腹膜透析导管移位，一方面糖尿病神经及肌肉病变致胃肠蠕动功能减弱，另一方面由于水钠储留可致肠壁水肿，CAPD后腹透液中糖被吸收，使血糖升高，加之肠道长期被大量腹水浸泡等因素，可影响患者食欲。有时CAPD后会加重此类患者胃肠道症状，发生恶心、呕吐，甚至肠运动逆转增加腹压，从而导致腹膜透析导管移位。
5.3植管入口选择腹膜透析植管术中应正确选择腹膜入口位置，在植管前应根据患者身高和脐至耻骨联合上缘的距离适当上下调整腹膜入口位置(通常腹膜的人口位于纵行切口的中央)，这样可确保透析管末端在真骨盆内即膀胧直肠窝或子宫直肠窝。手术过程中要注意插管时患者肛周的感觉，一定观察到流人及流出通畅后再关腹。
如果患者出现腹膜透析植导管移位，但无腹膜透析液出人受阻，不影响透析时可暂不处理，可嘱患者适当多活动，练习下蹲运动。本文3例腹膜透析患者发生导管移位，其中1例患者通过给予口服缓泻剂增加肠蠕动，腹膜透析导管复位，1例患者通过增加活动，及练习下蹲运动后腹膜透析导管也可复位。1例患者漂管时间过久，管子已被大网膜包绕，非手术复位无效，行从新置管。
总之，对长期进行PD治疗的病人，置管前应做好充分的术前准备，术后早期下床活动，指导居家透析病人，学会如何判断漂管，以期及早诊断，及早复位。对确诊漂管者尽可能先进行非手术复位，经过以上几种方法后仍未复位，但是放液时通过变换体位，也可以保证引流通畅，可不予特殊处理。嘱患者多增加活动。无效的再行诱导钢丝矫正及重新置管。
参考文献
[1]叶任高.要加强腹膜透析的研究[J].中华肾脏病杂志，1997（5）：259.
[2]刘梅，张菊香.45例腹膜透析患者腹膜透析管位置的观察[J]：274-276.
[3]董慰慈.护理学基础[M].南京：东南大学出版社，2000.153.
[4]RIMH，JUNGKS.Malfunctioningtenckhoffcatheters：repositioningwithfluoroseopictechnique.XthInternationalCongressof
Nephrologh［M］.AustraliaSydney，1997.429.
[5]杨定平.11例腹透管移位的原因分析及处理[J].湖北医科大学学报，1999，20（1）：47-48.
[6]王群.腹膜透析相关并发症及处理对策[J].中国中西医结合肾病杂志，2002，3（9）：540-541.
[7]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，1996.1553-1554.