贵州省都匀市文峰办事处社区卫生服务中心558000
关键词：带状疱疹；诊治体会
带状疱疹是临床常见病、多发病，是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的急性疱疹性皮肤病，表现为单侧皮肤呈现带状分布的红斑，簇集性水疱、伴有明显神经痛等特点，易于诊断。临床上典型的带状疱疹诊断并不困难，但如只有神经痛而无皮疹出现时，难以排除其他疾病时易发生误诊。现就临床遇到的几个不典型病例讨论如下
1病例介绍
病例1，女，68岁，工人，右腹部疼痛3天就诊。患者3天前无明显诱因出现右腹部疼痛，疼痛呈阵发性刺痛，行走，站立时加重，无畏寒、发热、恶心、呕吐。查体：痛苦面容，腹软，无肌紧张，右腹部近脐旁轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛。辅助检查：血常规，肝肾功能、血电解质、血尿淀粉酶、尿常规及便常规均正常。考虑“腹痛原因待查？急性阑尾炎“。给予抗感染、解痉、止痛治疗症状缓解不明显。治疗第2天后右腰部皮肤出现暗红色成簇皮疹，表面起水泡，呈带状分布，拟诊为带状疱疹，给予抗病毒、止痛等对症治疗，数天痊愈。带状疱疹确诊。
病例2，女，62岁，居民，右下腰部持续性刺痛5天就诊，无恶心、呕吐及腹泻。10天前因诊断：”混合型高脂血症”.服用辛伐他丁治疗。查体：局部肤色正常，无皮疹，无明显压痛，肝肾区无叩击痛。辅助检查：：血常规、尿常规均正常，肝功能、肾功能、血清肌酸激酶均正常。考虑不排除辛伐他丁药物引起横纹肌溶解不良反应，给予停用该药观察。3天后发现右下腰部有1元硬币面积大皮肤红斑，轻触有明显疼痛，腰部给予阿昔洛韦治疗，第2天患处出现簇状疱疹，诊断腰部带状疱疹，治疗数天痊愈。
病例3，男，70岁，工人，左肩膀皮疹3天就诊，左肩膀前部不明原因出现少量皮疹。无瘙痒，无疼痛。查体：局部皮肤散在粟粒大红色丘疹、丘疱疹，未见成簇水泡，无触痛，但局部皮肤有明显感觉过敏，考虑为湿疹。给予皮炎平外擦治疗。5天来皮疹无明显减少。拟诊带状疱疹，换用阿昔洛韦外擦，数天后患者皮疹痊愈。带状疱疹确诊。
病例4，女，65岁，工人，左胸持续疼痛3天就诊。无明显诱因出现左胸持续疼痛7天，呈刺痛，剧烈难忍，与呼吸及体位无明显关系，无他处放射，无发热、胸闷、气喘。查体：局部肤色正常，无皮疹，无明显压痛，两肺呼吸音清晰，心界叩诊不大，心律76次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及胸膜摩擦音。血常规：结果正常，心肌酶：结果正常，胸片示：两肺纹理增粗、左心室肥厚，心电图示：前胸导联ST轻度缺血性改变。曾按“冠心病”、“肋间神经痛”给予各种消炎、镇痛、扩血管等药物治疗无效。仔细查体发现，疼痛位于左胸前区，局部皮肤有明显感觉过敏带，轻触痛明显，且过敏带不过正中线，拟诊为带状疱疹，给予病毒唑、阿昔洛韦、消炎痛及激素等综合治疗，病情好转。2天后，患者皮肤出现红斑，继之出现疱疹，带状疱疹确诊，数天痊愈。
2讨论
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种急性皮肤病，俗称蛇缠腰，易辨认。水痘-带状疱疹病毒属DNA嗜神经病毒。初次感染后，临床表现为水痘或呈隐性感染，然后病毒侵入感觉神经末端，最终潜伏于脊髓后根神经节的神经元中伺机再活动而发病。该病好发于春秋季，多见于成人。由于机体免疫状态的不同，表现也有不典型者，对有神经痛而无皮疹者称无疹型带状疱疹。引起无疹型带状疱疹原因：（1）可能是由于这类患者的免疫监视功能对水痘-带状疱疹病毒的激活后反应较为迅速，其血清抗体短期内大量产生，抑制了病毒的进一步增殖，尤其是它们通过感觉神经轴突向皮肤神经末梢的移行受到大部分或完全抑制，所以在临床上只出现微小疱疹，甚至完全不出现疱疹及感觉导常。临床上易发生误诊。笔者通过以上4例不典型病例的诊治体会到，临床医师在诊断工作中，要详细询问病史，认真体格检查，特别是疼痛局部检查，要完全暴露患区，根据带状疱疹单侧沿神经走向分布，局部有灼痛感，皮肤感觉过敏，神经痛等特点。同时需注意与偏头痛、肋间神经痛、胸膜炎、急性阑尾炎和坐骨神经同等疾病鉴别。本病一般发病前数日局部皮肤可有感觉过敏和神经痛，或伴有发热、食欲减退及全身不适等前驱症状。临床上越是年龄大的患者，早期表现越不典型。早期隐蔽性带状疱疹的特点为：①患者年龄多在60岁以上，尤以65～80岁为常见；②常无发热，头痛等前驱表现，即便有疱疹，也多在无痛情况下出现；③一旦有疱疹后，发生部位以胸肋部、腰椎旁、腹部为主，个别发生于头面部；④疱疹呈粟粒至黄豆大小，簇状分布，疱液清亮；⑤皮损范围局限于体表一侧，不越过体表中线，为其特征；⑥可发生带状疱疹后遗神经痛。早期隐蔽性带状疱疹欺骗性大，首诊医师对胸肋部、腰椎旁、腹部、头面部不明原因出现的红斑、麻木、瘙痒、闪电样针刺感，需要高度怀疑是否与病毒感染有关。能够及时对带状疱疹早期诊断，早期治疗，以防遗留神经后遗症。【1】
参考文献：
[1]曹玉红。不典型带状疱疹4例诊治体会《中华中西医杂志》2008-7-4