1潍坊市第二人民医院呼吸与危重症医学科潍坊261041；
2潍坊市第二人民医院普外科潍坊261041
摘要：目的分析、探讨不同血糖水平对2型糖尿病患者合并继发性肺结核的临床特点及疗效、预后。方法对2016年1月~2016年12月收治的106例继发性肺结核合并2型糖尿病患者进行回顾性分析，按照糖化血红蛋白分成2个组，即糖化血红蛋白小于7%的血糖控制理想组，和糖化血红蛋白大于7%的血糖控制欠佳组，分别与单纯初治涂阳肺结核100例进行对照，对其临床特点、实验室检查、胸部CT、痰菌转阴时间、疗程结束后胸部CT的吸收，进行回顾性分析。结果肺结核合并糖尿病患者的影像学特点与患结核病前血糖控制水平有关，血糖控制较好者肺结核影像多与单纯结核病组表现一致；血糖控制不理想，肺结核影像多不典型，痰菌阳性率高，治疗失败率高，抗结核治疗影像学改变慢于单纯肺结核者（P<0.05）。结论本组资料显示继发性肺结核合并2型糖尿病复治病例多，PPD试验阴性率高，痰涂片查抗酸杆菌阳性率高，肺结核影像多不典型，表现为病变范围广，易侵犯多个肺野，以中下肺野多见，干酪病灶多，空洞多，排菌多，治疗疗程长，预后差，较单纯肺结核组均有显著差异（P<0.05）。肺结核合并糖尿病患者影像学特点及结核病治疗效果与血糖控制水平密切相关，具有一定的临床特点，应积极控制血糖，早期抗结核治疗，且治疗疗程宜延长．
关键词：继发性肺结核；2型糖尿病
结核病和糖尿病都是严重危害人类健康的慢性疾病。糖尿病并发肺结核的发病率也明显升高，两者易合并存在，密切相关，互为不利影响，而且继发性肺结核合并2型糖尿病在发病、临床表现、治疗、预后等方面均与一般的单纯肺结核患者不同，不同血糖水平的糖尿病肺结核，其影像学表现、空洞愈合时间和预后也不相同。本研究拟研究不同血糖水平下继发性肺结核合并2型糖尿病的临床症状、实验室检查、影像学特征、治疗疗效及预后的特点，进一步指导临床医疗工作。
1.材料与方法
收集2016年1月~2016年12月在潍坊市第二人民医院住院确诊为继发性肺结核合并2型糖尿病的病例，并在本院结核科门诊治疗定期随诊复查达2年（从治疗开始计算）且资料完整的106例患者作回顾性分析，按照糖化血红蛋白数值分成2个组，即糖化血红蛋白小于7%的血糖控制理想组（以下简称DMTB1组），和糖化血红蛋白大于7%的血糖控制欠佳组（以下简称DMTB2组），分别与单纯继发性肺结核（以下简称STB组）100例进行比较，对其临床特点、实验室检查、胸部CT、痰菌转阴时间及预后，进行回顾性分析。
所有病例均符合糖尿病、肺结核的诊断及分类标准，本组均给予抗结核药物治疗，初治病例治疗方案为2-3HREZ（S）/6-10HR（E）。复治病例配合使用力克肺疾、利福喷丁、链霉素等，根据药敏试验选用，疗程应适当延长。
继发性肺结核合并2型糖尿病组（以下简称DMTB组）106例，其中男性88例，女性18例，平均年龄（52.04±11.98）岁，45岁以上者86例，占81.13%；单纯继发性肺结核组（以下简称STB组）100例，其中男性71例，女性29例，平均年龄（52.18±12.05）岁，45岁以上者69例，占69%。两组入选病例肺部病变均为继发性肺结核，两组患者在年龄、年龄构成比及性别方面无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2统计学方法本文中所有数据采用SPSS22.0统计软件分析结果，两样本计数资料比较均采用x2检验。计量资料比较均采用t检验，P值＜0.05，有统计学意义。
2.结果
2.1、三组患者临床表现对比
DMTB1组、DMTB2组和STB组均有咳嗽咳痰、发热、胸闷胸痛、咯血等症状，具体见表1。
表1三组患者临床表现及构成比
DMTB组中血糖控制不同水平疗效比较可见，血糖控制理想组（DMTB1组）与血糖控制欠理想组（DMTB2组）在空洞闭合时间、痰菌阴转时间方面均有显著差异，P＜0.05。
3.讨论
3.1.糖尿病合并肺结核的临床特点
本文对继发性肺结核合并2型糖尿病和单纯继发性肺结核的影像、痰菌、治疗效果进行了对比分析．本组资料显示肺结核合并糖尿病时复治病例所占比例较单纯肺结核高（P<0.05），PPD试验结果阴性率高（P<0.05），痰涂片查抗酸杆菌阳性率高（P<0.05），
3.2糖尿病合并肺结核的影像学特点
糖尿病合并肺结核的影像学也具有其独特的表现。肺结核影像多不典型，胸部X线片或胸部螺旋CT检查示病变范围广、易侵犯多个肺野，本研究中，DM组肺内病灶累及1-6个肺野不等，平均累及2.99个肺野，其中累及4个及4个以上肺野的39例，占36.79%；病灶位于中下肺野多见，以干酪渗出为主，易融合、液化，空洞形成率高，较STB组均有显著差异（P<0.05）。符合文献报道的糖尿病合并肺结核影像学特点；[1]而且这种不典型影像学表现多见于血糖控制不良者，血糖控制理想者肺结核影像学表现多与STB组表现一致.本组发现肺结核时，糖尿病控制理想的33例，肺结核均位于上叶尖后段或下叶背段，斑片条索状影阴为主等典型肺结核影像特点，说明肺结核影像学与平时血糖控制水平有关；陈红等动物实验研究表明：单纯肺结核肺组织多见明显增殖结核结节和淋巴细胞结节，合并糖尿病的肺结核患者肺组织除上述两种病变外，还见明显坏死性病变[2]。此从病理上支持上述影像学表现。
3.3DMTB误诊情况分析
有18例存在不同程度的误诊，误诊时间从8天至4年不等，易误诊为肺炎、肺脓肿、肺癌、支气管炎等。这18例误诊病例中，DMTB2组误诊为肺炎的7例，肺部影像学表现为在多个肺野出现大片状渗出，密度均匀一致，周围可见卫星灶。DMTB2组误诊为肺脓肿的2例，均在下肺野出现厚壁空洞，空洞内可见液平，空洞周围可见播散灶，纵隔窗可见钙化。误诊为肺癌的8例，均在肺结核好发部位上出现软组织团块影，浅分叶，周围可见长毛刺。误诊为支气管炎1例，患者反复咳嗽，咳黄脓痰，未行胸部影像学检查。肺结核合并糖尿病容易误诊的原因是，首先起病缓急不同。肺结核常常起病隐匿，并发糖尿病，血糖控制不理想者，常起病急骤，呈亚急性临床经过，而易被误诊为急性肺炎、肺脓肿。其次，好发部位不同。肺结核多发生于双肺上叶尖后段等结核好发部位，合并糖尿病后，病变易发生于非结核好发部位。[4]另外，典型的肺结核影像学表现为双肺散在多发斑片状阴影，表现出病灶多发、多形态、多钙化的特点。[5]糖尿病肺结核由于患者机体免疫力低下，肺内往往出现大片干酪渗出，易液化坏死、空洞，而且空洞内易出现液平，易误诊为大叶性肺炎和肺化脓，而部分出现孤立团块影，浅分叶，周围有长毛刺，易误诊为肺癌，与肺癌有所不同的是，病灶周围往往有播散灶，毛刺为长毛刺，无胸膜凹陷征，无支气管截断征，病灶内可见不均匀的坏死。[6]
3.4糖尿病合并肺结核的疗效及预后
从表中可以看出，继发性肺结核合并2型糖尿病时，肺部病灶吸收速度明显慢于单纯继发性肺结核，DMTB2组患者肺内病灶治疗总有效率均显著低于DMTB1组和STB组（P<0.05），本组资料显示继发性肺结核合并2型糖尿病，血糖控制欠佳时治疗效果较单纯肺结核差，痰菌阴转率低（P<0.05），空洞闭合时间延长，易转为复治病例，治疗失败率高于单纯肺结核（P<0.05），本组28例失败者血糖均控制不理想，说明治疗效果与血糖控制水平密切相关．血糖控制较好者结核病疗效与非糖尿病者一致，但疗程宜延长至1-1.5年．血糖控制差者结核病疗效差，多治疗失败。糖尿病和肺结核应同时治疗，糖尿病的良好控制和早期、足量的抗结核治疗是取得良好预后的关键[7]。因此，早期诊断、积极控制糖尿病，合理抗结核治疗是提高糖尿病肺结核患者治愈率的根本措施。肺结核合并糖尿病时，肺部病灶吸收明显慢于单纯肺结核者，应适当延长疗程至1-1.5年，同时应注重痰菌检查，及时发现治疗失败病例。
参考文献：
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[6]马玙，朱莉贞，潘毓萱主编.结核病[M].北京：人民卫生出版社，2016：411-427.
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